一、吉安市萬安縣參保人劉某故意隱瞞外傷事實騙保案
2022年5月，萬安縣醫(yī)療保障局在對舉報投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，萬安縣劉某某故意隱瞞第三方責任涉嫌騙取醫(yī)?；?。經(jīng)執(zhí)法人員現(xiàn)場調查、約談相關人員、調閱派出所筆錄等方式調查核實，發(fā)現(xiàn)劉某某2021年7月被小型汽車撞傷住院治療，劉某某謊稱自己摔倒受傷，將應由第三方支付的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鸾Y算和造成醫(yī)?；饟p失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?6000元，劉某某對其違法行為及騙保金額均確認無異議。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》有關規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：1.責令劉某某退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?6000元；2.將劉某某涉嫌騙保案件材料及線索移交司法機關；3.按規(guī)定對舉報人給予舉報獎勵。目前，損失的醫(yī)?；?6000元已全部追回到位。2022年9月，萬安縣人民法院判處劉某某有期徒刑十個月，緩刑一年六個月，并處罰金8000元。
二、吉安市遂川縣參保人陳某某騙保案
2021年2月，遂川縣醫(yī)療保障局在對舉報投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，遂川縣珠田鄉(xiāng)參保人陳某某涉嫌隱瞞第三方責任騙取醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過醫(yī)保系統(tǒng)查詢、查閱資料、現(xiàn)場詢問等方式調查核實，發(fā)現(xiàn)陳某某2018年12月在廣州市白云區(qū)某醫(yī)院住院，是因其與同事斗毆致傷，故意隱瞞存在第三方責任人的事實騙取醫(yī)?；?5358.19元，造成醫(yī)?；饟p失。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《江西省查處挪用騙取社會保險基金行為辦法》《江西省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：1.責任陳某某退回騙取醫(yī)?；?5358.19元；2.按規(guī)定對舉報人給予舉報獎勵；3.將陳某某欺詐騙取醫(yī)保基金的案件材料及線索信息移送公安機關處理。2021年2月，損失的醫(yī)保基金15358.19元已全部追回，并于2021年5月，遂川縣人民法院判處被告人陳某某犯詐騙罪，處有期徒刑六個月，緩刑一年，并處罰金二千元。
三、九江市朱某某冒用他人貧困戶身份騙取醫(yī)?；鸢?
2022年1月，根據(jù)投訴舉報線索，修水縣醫(yī)療保障局執(zhí)法人員通過江西省醫(yī)療保障信息平臺查詢結算信息進行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、約談相關人員、查閱資料等方式調查核實，發(fā)現(xiàn)朱某某冒用他人貧困戶身份住院騙取醫(yī)療保障基金情況屬實，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?31064.59元，性質惡劣且在社會上造成不良影響。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《江西省涉嫌醫(yī)療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》，將該案移交修水縣公安局刑偵大隊立案偵查。修水縣人民檢察院提起公訴，修水縣人民法院于2023年3月13日作出刑事判決：判決朱某某犯詐騙罪，判處有期徒刑兩年，緩刑二年，并處罰金10000元。
四、南昌市死亡人員邵某家屬冒名違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年7月，東湖區(qū)醫(yī)療保障局在接到南昌市醫(yī)療保障局《審計資料清單》后，經(jīng)核查中發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內職工（邵某）于2021年1月6日死亡后，門診慢性病仍產(chǎn)生醫(yī)療費用，醫(yī)保違規(guī)刷卡時間為2021年3月至9月期間，涉及違規(guī)總費用3393.64元。通過執(zhí)法人員走訪調查核實，邵某其丈夫（肖某）兩人都患有高血壓病史，邵某在世時，夫妻共同使用邵某門診慢性病特殊賬戶進行看病購藥。直到2021年7月肖某本人辦理了高血壓門診慢性病后才停止使用。死亡人員邵某其家屬等人，利用該門診慢性病身份繼續(xù)看病報銷，以騙取醫(yī)療保障基金，涉及違規(guī)醫(yī)?；?393.64元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,東湖區(qū)醫(yī)療保障局處理結果如下：1.責令退回違規(guī)醫(yī)?；?393.64元；2.對肖某批評教育。目前，損失的醫(yī)保基金3393.64元已全部追回。
五、南昌市文某隱瞞交通事故違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年4月，在對舉報投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，被舉報人文某由于交通事故就醫(yī)住院時承諾無第三方賠償，進行醫(yī)保報銷的行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。執(zhí)法人員通過醫(yī)保信息平臺查詢相關醫(yī)保結算信息進行數(shù)據(jù)核查、約談相關人員、查閱資料等方式調查核實，發(fā)現(xiàn)被舉報人文某由于交通事故就醫(yī)住院時承諾無第三方賠償，進行醫(yī)保報銷的行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金17381.66元。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：1.責令被舉報人文某退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2.對被舉報人文某違規(guī)行為處罰款34764元。目前，損失的醫(yī)?；?7381.66元已全部追回，罰款34764元已全部上繳。
六、上饒市余干縣宋某菊冒用貧困戶身份騙取醫(yī)?；鸢?
2021年4月，上饒市“春季攻勢”第四檢查組在對舉報線索核查中發(fā)現(xiàn)，宋某菊涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過信息平臺查詢宋某菊、李某花（貧困戶）住院醫(yī)保結算信息進行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、約談相關人員、查閱資料等方式調查核實，發(fā)現(xiàn)參保人宋某菊借用貧困戶李某花就醫(yī)情況屬實，造成醫(yī)?；饟p失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金57360.33元（其中醫(yī)保報銷36757.94元、大病報銷20602.39元）。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：1.責令宋某菊退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2.已將案件通報派駐縣紀委監(jiān)委作進一步調查處理。