錫醫(yī)保服務〔2022〕22號
各市（縣）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會：
????? 為保障急危重傷病參保人員在門（急）診救治及時享受醫(yī)保待遇，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會關于做好急危重傷病參保人員門（急）診醫(yī)療費用保障工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕42號）要求，結合我市實際，現(xiàn)就貫徹落實有關門（急）診醫(yī)療費用保障工作通知如下：
??一、明確急危重傷病的范圍
? 急危重傷病，指各種若不及時救治病情可能加重甚至危及生命的疾病，其癥狀、體征、疾病符合急危重傷病標準。需要緊急救治的急危重傷病及病情分級按照《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕32號）執(zhí)行。
? 二、明確待遇保障政策
? （一）定點醫(yī)療機構急診處置為1級的瀕危病人和2級的危重病人，在門（急）診實施緊急搶救的，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，不設起付線，按照住院支付政策享受待遇。
? （二）定點醫(yī)療機構急診處置為3級的急癥病人，在門（急）診明確需要留院觀察，并且在留院觀察后直接轉住院的，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，對留觀費用不再設起付線，按照住院支付政策享受待遇。
? （三）定點醫(yī)療機構急診處置為3級的急癥病人，在門（急）診明確需要留院觀察，留院觀察后未直接轉住院的，按照門診支付政策享受待遇。
? （四）符合本條第（一）（二）項情形，于院前急救（包括現(xiàn)場搶救、轉運途中緊急救治等）產(chǎn)生的醫(yī)療費用，不設起付線，參照基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療保障相關規(guī)定享受待遇。
? 三、相關工作措施
? （一）規(guī)范診療服務。定點醫(yī)療機構應按照《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》對患者實施分級分類治療。要規(guī)范病歷和搶救記錄的管理，經(jīng)參?；颊呋蚱浞ǘù砣送夂?，將參保患者門（急）診留院觀察病歷記錄和急危重傷病搶救病歷記錄視同住院病歷管理。同時，要與醫(yī)保信息系統(tǒng)做好數(shù)據(jù)對接，及時實現(xiàn)參保人員刷卡結算待遇。
? （二）加強部門協(xié)同。醫(yī)療保障部門要健全信息系統(tǒng)，完善與定點醫(yī)療機構的協(xié)議，加強醫(yī)保結算管理，加大對門（急）診留院觀察、緊急搶救等相關醫(yī)療費用的稽核檢查力度。衛(wèi)生健康部門要督促指導定點醫(yī)療機構規(guī)范門（急）診醫(yī)療服務和流程，確保急危重傷病患者得到及時救治；督促各定點醫(yī)療機構完善信息系統(tǒng)建設，方便參保人員及時刷卡結算待遇。
? （三）優(yōu)化結算政策。職工醫(yī)?；颊叻系诙l第（一）（二）項規(guī)定情形的，原則上由急診處置醫(yī)院按規(guī)定進行結算報銷，并納入該院住院總額管理；符合第二條第（四）項規(guī)定情形的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定予以報銷。
? 居民醫(yī)保患者符合第二條規(guī)定情形的，原則上由定點的社區(qū)醫(yī)院按轉診待遇報銷相關門（急）診和住院費用。在年終結算時，根據(jù)實際發(fā)生情況，合理調整該社區(qū)醫(yī)院結算總額。
? 江陰市、宜興市可參照本項規(guī)定，確定相關結算和報銷辦法。
? 四、其他相關事項
? 參保患者因突發(fā)急危重傷病搶救，就近在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構門（急）診急搶救的，參照本通知執(zhí)行。
? 本通知自2022年9月1日起執(zhí)行。請各地遵照執(zhí)行。以前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。
?無錫市醫(yī)療保障局????? 無錫市衛(wèi)生健康委員會
2022年8月22日?