汕府辦〔2022〕24號
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：
??《汕尾市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。
??汕尾市人民政府辦公室
??2022年8月5日
??汕尾市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則
??第一章?總 則
??第一條為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
??第二條堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
??第三條市醫(yī)療保障部門負責制定全市門診共濟保障相關政策并組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，指導各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展門診共濟保障工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務工作，并協(xié)助市醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。
??第二章?門診共濟保障待遇
??第四條普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，基金支付比例及年度支付限額為：
??（一）政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例為70%，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例為60%；年度最高支付限額以一個醫(yī)保結(jié)算年度（每年1月1日至12月31日）計，為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。
??（二）家庭醫(yī)生簽約服務費采取按人頭定額包干方式在限額內(nèi)支付。
??（三）年度內(nèi)變更險種，按普通門診費用發(fā)生時當月險種享受待遇。險種變更前已支付基金在年度限額內(nèi)予以抵扣，累計超過險種年度限額不再享受待遇。
??第五條普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍支付。
??第六條不納入普通門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用：
??（一）不符合廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄（含國家談判藥品）、醫(yī)用耗材目錄和診療項目目錄支付的費用；
??（二）應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；
??（三）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；
??（四）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用。
??第七條通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。門診特定病種具體范圍、待遇標準、管理服務按省有關規(guī)定執(zhí)行。
??第三章 ?費用結(jié)算
??第八條參保人所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，屬于個人支付部分的，由參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付部分的，由定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)療服務項目結(jié)算，參保人門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)算。
??第九條職工醫(yī)保普通門診定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當建立門診統(tǒng)籌基金臺賬，實行信息化管理。于每月7日前將上月辦理職工醫(yī)保普通門診結(jié)算病人的結(jié)算單和費用統(tǒng)計報表等資料匯總后報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)每月15日前將上月參保人在定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際發(fā)生普通門診費用支付給定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
??第四章?個人賬戶
??第十條在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為本市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保個人賬戶具體辦法按省相關規(guī)定另行制定。
??第十一條醫(yī)療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。
??第十二條個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
??（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。
??（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
??（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。
??（四）參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。
??（五）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。
??（六）其他符合國家、省規(guī)定的費用。
??第十三條個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??第十四條當參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應及時辦理相關業(yè)務，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)處理個人賬戶資金。
??（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。
??（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
??（三）參保人員在參保期間應征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
??（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。
??（五）參保人員出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
??第五章?管理服務
??第十五條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務監(jiān)管。
??第十六條參保人可選定1至2家定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，一般一年一定。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的，可向當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。
??第十七條完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統(tǒng)籌實行按項目付費。探索實行總額預算管理下的按人頭付費，具體結(jié)算辦法由市醫(yī)療保障行政部門制定。
??第十八條參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務，通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務。
??第十九條嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
??第二十條建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務和個人賬戶使用的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。
??第六章?附 則
??第二十一條市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家及省部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學技術(shù)發(fā)展等情況，對門診共濟保障相關政策適時進行調(diào)整。
??第二十二條本實施細則由市醫(yī)療保障局負責解釋，本辦法自2022年10月1日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。本實施細則有效期內(nèi)如遇法律、法規(guī)或有關政策調(diào)整變化的，從其規(guī)定。