一、景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2021年10月，景德鎮(zhèn)市醫(yī)療保障局根據(jù)省飛行檢查組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)、過度診療、分解項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金2431446.11元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實(shí)施細(xì)則（試行）》和《景德鎮(zhèn)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)醫(yī)?；?431446.11元，并處行政處罰392667元；2.約談該院相關(guān)負(fù)責(zé)人并責(zé)令立即整改，列入重點(diǎn)監(jiān)督名單。目前損失的醫(yī)保基金2431446.11元已全部追回，行政罰款392667元已全部上繳。
二、吉安市第一人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2021年8月，吉州區(qū)醫(yī)療保障局在對(duì)舉報(bào)投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，吉安市第一人民醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過醫(yī)療保障信息平臺(tái)查詢醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、違反診療規(guī)范過度診療或提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)行為。涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金1101292.92元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實(shí)施細(xì)則（試行）》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?；2.對(duì)違法違規(guī)行為處罰款1101292.92元；3.責(zé)令限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?101292.92元已全部追回，罰款1101292.92元已全部上繳。
三、贛州市崇義縣揚(yáng)眉鎮(zhèn)小姑村衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)室違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2021年12月，贛州市醫(yī)療保障局崇義分局在日常稽核中發(fā)現(xiàn)，崇義縣揚(yáng)眉鎮(zhèn)小姑村衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)室涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹?zhí)法人員通過對(duì)該衛(wèi)生室門診醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、查看處方等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生室存在虛假就醫(yī)購藥、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?0501.87元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令該衛(wèi)生室退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑⒋税妇€索移送至當(dāng)?shù)毓膊块T處理。目前，造成損失的醫(yī)?；?0501.87元已全部追回，當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ号刑幵撔l(wèi)生室負(fù)責(zé)人有期徒刑十個(gè)月，并處罰金人民幣8000元。
四、鷹潭市貴溪仁慈醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年3月，貴溪市醫(yī)療保障局在對(duì)舉報(bào)投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，貴溪仁慈醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過電話訪問已出院人員核實(shí)實(shí)際住院情況、抽查病歷、核對(duì)在院病人、抽查部分藥械進(jìn)銷存等方式進(jìn)行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在違反診療規(guī)范過度檢查、造成醫(yī)?；饟p失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?5021.8元。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實(shí)施細(xì)則（試行）》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?.對(duì)院違法違規(guī)行為處罰款37532.7元；3.責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?5021.8元已全部追回，罰款37532.7元已全部上繳。
五、鷹潭市貴溪中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年3月，貴溪市醫(yī)療保障局在對(duì)舉報(bào)投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，貴溪中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。執(zhí)法人員通過電話訪問已出院人員核實(shí)實(shí)際住院情況、抽查病歷、核對(duì)在院病人、抽查部分藥械進(jìn)銷存等方式進(jìn)行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在違反診療規(guī)范過度檢查、造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金29592元。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實(shí)施細(xì)則（試行）》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?.對(duì)該院違法違規(guī)行為處罰款44388元；3.責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金29592元已全部追回，罰款44388元已全部上繳。
六、萍鄉(xiāng)市上栗栗江醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年6月，萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局在對(duì)舉報(bào)投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，上栗栗江醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過對(duì)該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在違反診療規(guī)范、過度診療等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?02469.54元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該醫(yī)院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2.對(duì)該醫(yī)院違法違規(guī)行為處罰款602469.54元；3.責(zé)令該醫(yī)院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?02469.54元已全部追回，罰款602469.54元已全部上繳。
七、萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年10月，江西省醫(yī)療保障基金飛行檢查組在對(duì)湘東區(qū)中醫(yī)院開展飛行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，湘東區(qū)中醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹?zhí)法人員通過對(duì)該院醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、過度診療等違規(guī)問題，涉及違規(guī)金額共計(jì)589057.5元。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?；2.對(duì)該醫(yī)院違法違規(guī)行為處罰款344465.31元；3.責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?89057.5元已全部追回，罰款344465.31元已全部上繳。
八、萍鄉(xiāng)市蘆溪縣婦幼保健院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
2022年12月，蘆溪縣醫(yī)療保障局在檢查中發(fā)現(xiàn)，蘆溪縣婦幼保健院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。執(zhí)法人員通過調(diào)取醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該院存在過度檢查的違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金71929.3元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實(shí)施細(xì)則（試行）》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1.責(zé)令該醫(yī)院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?；2.對(duì)該醫(yī)院違法違規(guī)行為處罰款107893.95元；3.責(zé)令該醫(yī)院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?1929.3元已全部追回，罰款107893.95元已全部上繳。
九、萍鄉(xiāng)市蓮花縣婦幼保健院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
2022年8月，蓮花縣醫(yī)療保障局在檢查中發(fā)現(xiàn)，蓮花縣婦幼保健院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過對(duì)該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在違反診療規(guī)范、過度診療、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等違規(guī)問題，涉及違規(guī)金額共計(jì)100063元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該醫(yī)院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2.對(duì)該醫(yī)院違法違規(guī)行為處罰款100063元；3.責(zé)令該醫(yī)院限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金100063元已全部追回，罰款100063元已全部上繳。