?????? 一、深圳“05.16”騙保案
??2024年4月，深圳市醫(yī)保部門從篩查的高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息發(fā)現(xiàn)，自2023年以來，有多名無既往病史的參保人，頻繁到多家定點(diǎn)醫(yī)院開具相關(guān)藥品，存在明顯異常，遂將該預(yù)警列為高風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行核查。經(jīng)進(jìn)一步查明，當(dāng)?shù)囟嗝麉⒈Ｈ藶槭杖〔环ǚ肿右欢ń痤~返利，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒用，涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?，其行為已涉嫌構(gòu)成犯罪，深圳醫(yī)保部門將該案移交至公安部門聯(lián)合偵辦。截至2024年7月，打掉了一個(gè)集“騙、收、銷”為一體的詐騙醫(yī)?；鸱缸飯F(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人30人，查獲涉案藥品一批。目前案件正在進(jìn)一步擴(kuò)展處理中。
??二、張某威、李某婷欺詐騙保案
??根據(jù)相關(guān)部門移交線索，河源市醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)兩名參保人涉嫌存在超量開藥并套取大病保險(xiǎn)基金的行為。經(jīng)核查，當(dāng)事人張某威、李某婷利用各自享受門特病種（地中海貧血）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇患者身份條件，經(jīng)常在同一天內(nèi)在三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)師要求開具治療地中海貧血病處方藥物“地拉羅司分散片”和“注射用甲磺酸去鐵胺”，涉嫌存在超量開藥并騙取大病保險(xiǎn)基金的行為。其中張某威涉嫌騙取醫(yī)?；?45227.74元，李某婷涉嫌騙取醫(yī)保基金166283.72元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：將該欺詐騙保線索移交公安機(jī)關(guān)，目前案件正在進(jìn)一步調(diào)查處理中。
??三、潮州康寧精神醫(yī)院、康之寧精神醫(yī)院欺詐騙保案
??根據(jù)紀(jì)檢監(jiān)察部門移交線索，經(jīng)潮州市醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)，潮州康寧精神醫(yī)院、潮州康之寧精神醫(yī)院，以虛開診療項(xiàng)目的方式，累計(jì)騙取醫(yī)保基金2842.47萬元，已涉嫌構(gòu)成犯罪。經(jīng)移交公安機(jī)關(guān)偵辦，后經(jīng)法院終審判決：1.兩醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人邢某杰犯詐騙罪、偽造國家機(jī)關(guān)公文、印章罪、行賄罪等，判處有期徒刑二十年，并處罰金人民幣90.2萬元；2.被告單位潮州康寧精神醫(yī)院犯單位行賄罪，判處罰金人民幣12萬元，潮州康之寧精神醫(yī)院犯單位行賄罪，判處罰金人民幣10萬元；3.責(zé)令邢某杰退賠潮州市醫(yī)療保障局經(jīng)濟(jì)損失人民幣2842.47萬元。
??四、深圳市澤德堂中醫(yī)館連鎖有限公司澤德堂桃源中醫(yī)館欺詐騙保案
??根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，深圳市醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市澤德堂中醫(yī)館連鎖有限公司澤德堂桃源中醫(yī)館相關(guān)工作人員王某等人存在利用留置醫(yī)?？?、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；鸬冗`法行為。涉及醫(yī)?；?634604.01元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，深圳市醫(yī)保部門將該案移送至公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?024年8月，法院以詐騙罪判處涉案被告人王某等人有期徒刑三年六個(gè)月到三年不等，并處罰金人民幣六萬元到四萬元不等。涉案醫(yī)?；鹨讶孔坊亍?
??五、陽江市中醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??根據(jù)2023年全省醫(yī)保基金飛行檢查安排，執(zhí)法人員對(duì)陽江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了檢查。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、串換項(xiàng)目、過度診療、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金9090728.86元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正；2.退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?090728.86元，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人；3.罰款人民幣1716038.54元。
??六、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??清遠(yuǎn)市醫(yī)保部門在全市醫(yī)療保障基金交叉檢查過程中發(fā)現(xiàn)，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院涉嫌存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)事人存在過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?283100.33元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正；2.退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金5283100.33元；3.罰款人民幣3811217.26元。