晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕11號
各市醫(yī)療保障局、財政局、稅務局：
???? 為貫徹落實2022年《政府工作報告》，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，促進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展取得新成效，按照國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局《關于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2022﹞20號）要求，現(xiàn)就做好我省2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作通知如下：
一、繼續(xù)提高籌資標準
2022年，全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）人均財政補助標準增加30元，達到610元。按中央和我省財政補助政策，一般縣中央財政負擔60%，省和市縣兩級財政各負擔20%；享受西部政策的縣中央財政負擔80%，省和市縣兩級財政各負擔10%，市縣兩級分擔比例由各市自行確定。各級財政補助標準為：一般縣中央補助366元、省補助122元、市縣兩級補助不低于122元；享受西部政策的縣中央補助488元、省補助 61元、市縣兩級補助不低于61元。市縣財政部門要按本通知要求足額安排財政補助資金，原則上應于8月31日前撥付到位。2022年預收2023年度的個人繳費標準同步提高30元，達到每人每年350元。
各市要統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）資金，根據(jù)大病保險基金運行情況，統(tǒng)籌考慮確定大病保險籌資標準，確保籌資標準和待遇水平不降低。放開新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保戶籍限制。切實落實《居住證暫行條例》持居住證參保政策規(guī)定，對于持居住證參加當?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政要按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。
二、鞏固提升待遇水平
要堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，盡力而為、量力而行，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能，科學合理確定基本醫(yī)保保障水平。穩(wěn)定居民醫(yī)保住院待遇水平，確?？h域內(nèi)政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在75%左右。合理提高居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障水平，切實支持三孩生育政策，減輕生育醫(yī)療費用負擔，促進人口長期均衡發(fā)展。
完善門診保障措施。繼續(xù)做好高血壓、糖尿病門診用藥保障，取消起付線。提高普通門診統(tǒng)籌年度支付限額，2022年提高至230元，2023年提高至250元；擴大普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構范圍，在主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎上，可將縣域內(nèi)的二級及以下醫(yī)療機構納入普通門診統(tǒng)籌定點服務醫(yī)療機構范圍，甲類項目報銷55%，乙類項目報銷45%。增強大病保險、醫(yī)療救助門診保障功能，將參保人員門診慢特病政策范圍內(nèi)個人自付費用納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用計算口徑，統(tǒng)籌門診和住院救助資金使用，共用年度救助限額。
三、兜牢民生保障底線
要鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，堅決守住守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。繼續(xù)做好醫(yī)療救助對困難群眾參加居民醫(yī)保個人繳費分類資助工作，全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口。統(tǒng)籌提高醫(yī)療救助資金使用效率，用足用好資助參保、直接救助政策，確保應資盡資、應救盡救。完善鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測對象醫(yī)療救助政策，本年度政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用超過上年度全省居民人均可支配收入10%的部分，按70%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額6萬元。鞏固市域內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算服務，將低保對象、特困人員、返貧致貧人口、鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測對象直接納入“一站式”結算。
健全防范化解因病返貧致貧長效機制，完善參保動態(tài)監(jiān)測、高額費用負擔患者預警、部門間信息共享、風險協(xié)同處置等工作機制，確保風險早發(fā)現(xiàn)、早預防、早幫扶。細化完善救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程。完善依申請救助機制，對經(jīng)相關部門認定核準身份的困難群眾按規(guī)定實施分類救助，及時落實醫(yī)療救助政策。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，做好與臨時救助、慈善救助等的銜接，確保農(nóng)村低收入人口等困難群體省內(nèi)住院合規(guī)綜合報銷比例平均達到80%，合力防范因病返貧致貧風險。
四、促進制度規(guī)范統(tǒng)一
要堅決貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范決策權限，促進制度規(guī)范統(tǒng)一，增強醫(yī)保制度發(fā)展的平衡性、協(xié)調(diào)性。嚴格按照《貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）》要求，2022年底前，各市對市縣制定的三重保障制度以外的政策措施完成清理，各項補充醫(yī)療保險制度名稱、制度設置全部統(tǒng)一至清單要求。堅持穩(wěn)扎穩(wěn)打、先立后破，統(tǒng)籌做好資金并轉(zhuǎn)和待遇銜接，促進功能融合。逐步統(tǒng)一規(guī)范各項政策，積極穩(wěn)妥推動省級統(tǒng)籌。要嚴格落實重大決策、重大問題、重大事項請示報告制度，新情況、新問題和重大政策調(diào)整要及時請示報告后實施。各市落實醫(yī)療保障待遇清單制度情況將納入相關工作績效考核。
五、做好醫(yī)保支付管理
及時落地執(zhí)行國家調(diào)整后的藥品目錄，進一步完善談判藥品“雙通道”管理，加強談判藥品供應保障和落地監(jiān)測。持續(xù)做好醫(yī)保藥品、耗材的支付標準制定工作。按照藥品監(jiān)督管理部門相關規(guī)定，逐步將屬于《關于統(tǒng)一執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）>的通知》（晉醫(yī)保發(fā)[2021]25號）中藥飲片范圍內(nèi)的中藥配方顆粒，納入我省基本醫(yī)療保險基金支付范圍，按照醫(yī)保乙類藥品管理。完善醫(yī)療服務價格項目動態(tài)調(diào)整機制。持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，扎實落實我省《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，加快推進DRG/DIP支付方式改革，在全省12個統(tǒng)籌地區(qū)二級甲等以上綜合醫(yī)院全部啟動DRG/DIP付費方式改革。不斷完善縣域醫(yī)療集團打包付費管理，及時做好醫(yī)保資金預付按月結算、年度考核和清算工作。推進中醫(yī)類醫(yī)療機構醫(yī)保支付方式改革，探索實施按病種分值（DIP）付費。不斷完善醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保障定點管理，推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，在門診慢特病服務中的應用，暢通復診、取藥、配送環(huán)節(jié)。
六、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理
采取落實國家集采結果、開展省級（省際聯(lián)盟）集采等多種形式，多層次推進藥品、醫(yī)用耗材集采工作。2022年底落地實施國家和省級（省際聯(lián)盟）集采藥品品種數(shù)累計不少于500個、高值醫(yī)用耗材品種累計達到10個以上。做好集采結果落地實施和采購協(xié)議期滿接續(xù)工作，落實好醫(yī)?；痤A付、支付標準協(xié)同、結余留用等配套政策。提升完善醫(yī)藥集采平臺功能，提高公立醫(yī)療機構網(wǎng)采率。不斷深化醫(yī)療服務項目價格改革，做好2022年醫(yī)療服務項目價格評估及動態(tài)調(diào)整工作，持續(xù)推進醫(yī)藥價格和招采信用評價制度實施。
七、進一步加強基金監(jiān)管
按照年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃安排,扎實開展日?；恕⒆圆樽约m、抽查復查全覆蓋檢查，重點整治定點醫(yī)療機構違規(guī)收費、高套病種、串換項目、虛構服務項目、超醫(yī)保支付范圍結算等違法違規(guī)行為。聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門深入開展專項整治，聚焦篡改腫瘤患者基因檢測結果、利用血液透析和高值醫(yī)用耗材騙取醫(yī)保基金等行為,持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。加強對高血壓、糖尿病等門診慢性病、特殊疾病費用的動態(tài)監(jiān)測分析，將門診慢特病保障情況納入飛行檢查重點，確保門診慢特病政策紅利惠及參保群眾。
貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，推進監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化建設，加速智能監(jiān)控系統(tǒng)應用，健全醫(yī)保信用管理制度，完善多部門協(xié)同聯(lián)動機制，進一步深化社會監(jiān)督，全面加強基金監(jiān)管。要結合DRG、DIP支付方式改革、異地就醫(yī)直接結算和實行“雙通道”用藥管理等給基金監(jiān)管帶來的新情況、新問題和新挑戰(zhàn)，加快改革創(chuàng)新，加強預算管理，開展風險評估，強化風險預警，切實提升基金監(jiān)管績效。各級醫(yī)保部門要將基金監(jiān)管績效納入年度工作考核，實施激勵問責，確保基金監(jiān)管主體責任落實到位。
八、健全醫(yī)保公共管理服務
要增強基層醫(yī)療保障公共服務能力，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。全面落實經(jīng)辦政務服務事項清單和操作規(guī)范，推動醫(yī)療保障政務服務標準化規(guī)范化，提高醫(yī)保便民服務水平。全面落實基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，加強源頭控制和重復參保治理，推進“參保一件事”一次辦。優(yōu)化參保繳費服務，堅持智能化線上繳費渠道與傳統(tǒng)線下繳費方式創(chuàng)新并行，持續(xù)提升繳費便利化水平。全面落實基本醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法，繼續(xù)深入做好轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。積極參與推進“出生一件事”聯(lián)辦。繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費用、新冠疫苗及接種費用結算和清算工作。2022年底前實現(xiàn)每個縣開通至少一家普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構，所有統(tǒng)籌地區(qū)開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病費用跨省直接結算服務。
九、推進標準化和信息化建設
要持續(xù)推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺深化應用，充分發(fā)揮平臺效能。全面深化業(yè)務編碼標準維護應用，建立標準應用的考核評估機制。建立完善的信息系統(tǒng)運維管理和安全管理體系，探索建立信息共享機制。發(fā)揮全國一體化政務服務平臺、商業(yè)銀行、政務應用等渠道作用，在跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保電子憑證激活應用等領域探索合作機制。
十、做好組織實施
要進一步提高政治站位，強化責任擔當，壓實工作責任，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障各項政策措施落地見效，持續(xù)推進保障和改善民生。各級醫(yī)療保障部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強化部門協(xié)同，抓實抓好居民醫(yī)保待遇落實和管理服務，財政部門要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位，稅務部門要做好居民醫(yī)保個人繳費征收工作、方便群眾繳費，部門間要加強工作聯(lián)動和信息溝通。要進一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會預期，做好輿情風險應對。
山西省醫(yī)療保障局
山西省財政廳
國家稅務總局山西省稅務局
2022年8月26日