???? 今年以來，我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹國(guó)家、省級(jí)醫(yī)保部門決策部署以及市委、市政府對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的要求，加快推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，以全覆蓋、嚴(yán)查處、零容忍的高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)規(guī)范醫(yī)療保障秩序，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管工作水平。2022年上半年，全市基金監(jiān)管工作取得了一定成效，基金安全得到較好保障。
一、主要工作及取得的成效
（一）打擊騙保專項(xiàng)行動(dòng)震懾效果明顯。為防范打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者管理松散、低指征入院等問題，5月27日，市醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于開展整治掛床住院專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，決定從6月份開始，安排半年時(shí)間，在全市開展整治掛床住院專項(xiàng)行動(dòng)。為了確保專項(xiàng)治理效果，5月31日下午，市醫(yī)保局又專題組織召開了市管定點(diǎn)醫(yī)院整治掛床住院專項(xiàng)行動(dòng)啟動(dòng)會(huì)，對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行了詳細(xì)部署安排，對(duì)整治工作提出了具體要求，對(duì)懲治措施也再次予以明確。按照行動(dòng)安排，6月份以來，市醫(yī)保局利用夜間等時(shí)間，組織以隨機(jī)抽查方式，對(duì)市管醫(yī)院部分科室患者在院情況進(jìn)行了檢查。對(duì)查出掛床住院?jiǎn)栴}比較突出的，嚴(yán)格按照《通知》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以處理，中止3家醫(yī)院個(gè)別科室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個(gè)月。
專項(xiàng)行動(dòng)部署后，各縣區(qū)也認(rèn)真謀劃安排，確定監(jiān)管重點(diǎn)，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，積極行動(dòng)，全面檢查，堅(jiān)決整治就醫(yī)不合規(guī)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)格管理。
（二）監(jiān)督檢查力度進(jìn)一步加大。一是對(duì)2021年度飛行檢查查出問題予以從嚴(yán)處理。近年來，我市積極探索引入第三方開展醫(yī)保專項(xiàng)檢查，效果比較好。2021年12月份聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)全市二級(jí)以上公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院和業(yè)務(wù)量較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共計(jì)88家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢查。利用信息化進(jìn)行大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)疑似問題后，又進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)查驗(yàn)，確保檢查的準(zhǔn)確性、合理性。檢查發(fā)現(xiàn)主要存在超限用藥、過度檢查、過度治療、不合理收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)使用基金286.76萬元，追回及行政處罰金額共計(jì)487.37萬元，截至5月底基金追回和處罰工作已全部完成。二是推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋。上半年，全市共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)740家，覆蓋率達(dá)到90%。堅(jiān)持常態(tài)化病歷查閱工作，市醫(yī)保局強(qiáng)化對(duì)市管醫(yī)院病歷抽查工作，上半年已完成3輪檢查，查閱病歷270余份，下發(fā)整改意見書20余份。利用大數(shù)據(jù)分析研判，調(diào)取全市參保人員住院3次以上和職工當(dāng)日刷卡超過1000元的全部明細(xì)信息，認(rèn)真研判分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似問題。同時(shí)積極推進(jìn)使用智能監(jiān)管系統(tǒng)，6月13日制定印發(fā)了《關(guān)于加快推廣使用醫(yī)療保障平臺(tái)智能監(jiān)管系統(tǒng)的通知》，對(duì)智能監(jiān)管工作進(jìn)行了安排部署。各縣區(qū)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，追回及行政處罰金額共計(jì)9.03萬元。三是積極推進(jìn)綜合監(jiān)管。針對(duì)審計(jì)部門移交的個(gè)別醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，市醫(yī)保局立即安排從嚴(yán)處理，追回及行政處罰涉及金額共計(jì)82.44萬元；與市衛(wèi)健委、市公安局等部門開展了醫(yī)療亂象專項(xiàng)治理工作，與紀(jì)檢監(jiān)察、公安部門積極推進(jìn)刑紀(jì)銜接、行刑銜接工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的問題，向公安部門移送線索，同向發(fā)力，共同監(jiān)管。
（三）法治醫(yī)保氛圍進(jìn)一步濃厚。一是扎實(shí)組織開展基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。市醫(yī)保局制定印發(fā)了《2022年全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》，突出“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護(hù)線”這個(gè)主題，全市各級(jí)醫(yī)保部門通過現(xiàn)場(chǎng)解讀、張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳資料、專家解答、播放警示教育動(dòng)漫片等方式，線上線下集中開展了形式多樣、豐富多彩的宣傳活動(dòng)，在營(yíng)造打擊欺詐騙保社會(huì)氛圍的同時(shí)，既提高了群眾對(duì)各類欺詐騙保行為的識(shí)別判斷能力，又提高了規(guī)范使用基金的自律意識(shí)和積極參與管理的監(jiān)督意識(shí)。與《隴東報(bào)》、慶陽電視臺(tái)簽訂合作協(xié)議，開設(shè)宣傳專欄“醫(yī)保在身邊”，廣泛宣傳醫(yī)保政策。二是積極曝光典型案例。挖掘報(bào)送欺詐騙保典型案例，5月31日省醫(yī)保局公布7起典型案例，其中涉及我市1起案例。4月18日，市醫(yī)保局向社會(huì)發(fā)布《關(guān)于征集打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”問題線索的公告》，廣泛征集欺詐騙保線索，提升打擊力度，震懾違法犯罪行為。三是持續(xù)抓好業(yè)務(wù)培訓(xùn)。4月29日，市醫(yī)保局召開醫(yī)保待遇政策暨基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)，5月25日和6月8日，又分別召開了兩次全市醫(yī)療保障信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)業(yè)務(wù)應(yīng)用培訓(xùn)會(huì)。建立監(jiān)管工作季度調(diào)度機(jī)制，組織召開了第一、二季度全市基金監(jiān)管工作推進(jìn)會(huì)，分析研判監(jiān)管形勢(shì)，正視監(jiān)管差距，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。
（四）長(zhǎng)效機(jī)制進(jìn)一步健全。制定印發(fā)了《關(guān)于做好2022年全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》，對(duì)今年基金監(jiān)管工作進(jìn)行了安排部署。市醫(yī)保局會(huì)同11個(gè)部門成立了市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組。嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障系統(tǒng)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)督檢查工作管理辦法》《甘肅省醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索工作規(guī)程》《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ贰陡拭C省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》等一系列制度，基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制逐步建立，行刑銜接、刑紀(jì)銜接，部門協(xié)同等相關(guān)制度機(jī)制不斷健全完善。
二、存在問題及困難
一是規(guī)范使用醫(yī)?；鸬囊庾R(shí)還需加強(qiáng)。醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，必須用好管好。醫(yī)?；鹗褂蒙婕懊鎻V，鏈條長(zhǎng)，環(huán)節(jié)多，跨度大，專業(yè)性強(qiáng)，監(jiān)管難度較大。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的不合理診療行為，如小病大治、過度檢查等，這些問題增加了基金不合理支出，對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩a(chǎn)生沖擊。
二是監(jiān)管力量普遍薄弱。目前，全市參保人員230萬，兩定機(jī)構(gòu)2090家，加之基金監(jiān)管工作的特殊性，監(jiān)管人才特別是醫(yī)療專業(yè)人才及其短缺，檢查人員的能力、水平明顯不足，市、縣（區(qū)）檢查人員數(shù)量非常少，工作人員往往還身兼數(shù)職，監(jiān)管力量有限。
三是監(jiān)管資金保障不足。受財(cái)力影響，縣區(qū)安排的監(jiān)管資金較少，致使難以借助第三方力量開展監(jiān)管工作；一些縣區(qū)沒有安排舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金預(yù)算，社會(huì)力量監(jiān)督的積極性難以調(diào)動(dòng)，單靠醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)問題，影響發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題線索的數(shù)量和質(zhì)量，監(jiān)管成效還不理想。
四是監(jiān)管宣傳力度不夠。宣傳手段單一，頻次低，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不能正確認(rèn)識(shí)監(jiān)管的目的意義，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管有僥幸心理或抵觸情緒，主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)還沒有形成。
下一步，市醫(yī)保局將持續(xù)開展打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)，堅(jiān)持常態(tài)化監(jiān)管，繼續(xù)深入開展日常檢查“不留死角”，做到縱向到底、橫向到邊；堅(jiān)持依法監(jiān)管，提升監(jiān)管法治水平，構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制；加強(qiáng)行刑銜接、刑紀(jì)銜接，提升醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管能力，形成“不敢騙”“不能騙”“不想騙”的醫(yī)保健康環(huán)境，確保醫(yī)?；鸢踩?。
慶陽市醫(yī)療保障局
2022年8月16日
?