各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)和經(jīng)開區(qū)管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團體：
??? 《湘潭市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
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湘潭市人民政府辦公室
2022年8月31日
（此件主動公開）
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湘潭市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則
第一條 ?為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！?制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號）精神，結(jié)合湘潭實際，制定本實施細則。 ??
第二條??本實施細則適用于本市職工醫(yī)保參保人員。
第三條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”）待遇享受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致。
第四條??參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一個自然年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，起付標準金額累計不超過300元，在職職工門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。最高支付范圍內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)門診統(tǒng)籌基金按下列標準支付：
（一）一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不設起付標準，按70%比例支付；
（二）二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準200元，按60%比例支付；
（三）三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準300元，按60%比例支付。
第五條??符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷。持定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到符合條件的定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷。
第六條??門診統(tǒng)籌基金支付范圍與基本醫(yī)療保險基金支付范圍一致，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍；不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
第七條??急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，參照住院政策支付；其他急診費用按門診統(tǒng)籌標準支付。
第八條??參保人員享受住院待遇期間，不享受門診統(tǒng)籌和慢特病門診待遇；享受“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇的醫(yī)療費用，不同時享受門診統(tǒng)籌待遇。
第九條??參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，只需支付個人自負部分。應由門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)按相關規(guī)定結(jié)算。參保人員在非定點醫(yī)藥機構(gòu)或未在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算的門診統(tǒng)籌費用，不納入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷范圍，其門診費用由個人自付。
第十條??從2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員個人賬戶按以下方式計入：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為職工本人參保繳費基數(shù)的2%；職工醫(yī)保參保人員在完成醫(yī)療保險退休手續(xù)的次月起變更為退休人員計入方式；
（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為75元/月；
（三）以單建統(tǒng)籌、不設個人賬戶方式參保繳費的在職職工和退休人員不計入個人賬戶。
第十一條??個人賬戶可用于支付下列費用：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；
（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用；
（三）參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人費用；
（四）參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費費用；
（五）其他符合國、省有關規(guī)定的費用。
第十二條??個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十三條??個人賬戶本金和利息為參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。
第十四條??對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第十五條??建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，醫(yī)保部門應加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強化智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處違規(guī)收費、過度醫(yī)療、虛計多計、虛構(gòu)服務、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝褂?。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第十六條 ?醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政、市場監(jiān)管等部門要密切配合，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)保部門要牽頭做好職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等工作；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務；財政部門要做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用；市場監(jiān)管部門要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。
第十七條??強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費用、費用結(jié)構(gòu)等的考核，引導定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務。定點醫(yī)療機構(gòu)應加強門診管理，加強醫(yī)務人員門診病歷記錄、處方登記管理，門診醫(yī)師接診時應查看患者就診記錄及處方開具情況，確保就診費用發(fā)生的合理性。
第十八條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格規(guī)范經(jīng)辦工作流程，切實做好定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、人員就醫(yī)服務和醫(yī)保結(jié)算管理及門診統(tǒng)籌基金的清算。
第十九條??本實施細則自2022年10月1日起施行。