各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
???? 為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號），推動年度民生實(shí)事工作落地落實(shí)，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）門診特殊病保障水平，切實(shí)減輕參保群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病保障政策通知如下：
一、統(tǒng)一病種保障范圍
基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對較重，適合在門診治療、比住院更方便的疾病?；踞t(yī)療保險(xiǎn)門特范圍包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個病種（含治療方式）以及兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥3個病種（具體病種見附件）。
各設(shè)區(qū)市執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門特范圍，本通知實(shí)施前各設(shè)區(qū)市已納入但超出省規(guī)定范圍內(nèi)的門特病種可繼續(xù)保留，相應(yīng)的待遇保障水平參照省規(guī)定的門特待遇保障水平。
二、統(tǒng)一待遇保障水平
（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障，醫(yī)?；鹬Ц堕T特待遇按照不低于相應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，起付標(biāo)準(zhǔn)按年度實(shí)行累計(jì)計(jì)算，不高于單次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，同時患有兩種以上（含兩種）門特病種年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，對嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷比例不低于同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例。門特和住院共用年度支付限額。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門特醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，不得縮小或擴(kuò)大目錄范圍，不得自行設(shè)置或變相設(shè)置藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目等“小目錄”。與門特治療無關(guān)的其他疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用，不得納入門特保障范圍。
（三）參保人員門特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定分別納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。
三、統(tǒng)一管理服務(wù)
（一）二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照疾病臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)對參保人員門特予以診斷和認(rèn)定，并將相關(guān)信息及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷認(rèn)定和備案材料，及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中做好標(biāo)識，加強(qiáng)享受門特待遇人員實(shí)名制管理，保障參保人員享受門特待遇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特認(rèn)定的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（二）支持符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)門特治療。參保人員應(yīng)選擇能夠滿足就醫(yī)需要的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門特治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)。充分發(fā)揮國家統(tǒng)一信息平臺和處方流轉(zhuǎn)平臺的功能，支持符合條件的定點(diǎn)零售藥店開展門特相關(guān)便民服務(wù)工作，參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在定點(diǎn)零售藥店配藥并直接結(jié)算。
四、有關(guān)工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌安排，科學(xué)組織，制定具體管理辦法，將原門診特定病種、按類定義門特以及其他單病種保障相關(guān)政策名稱，統(tǒng)一到基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特保障政策?，F(xiàn)有門特病種覆蓋范圍和保障水平未達(dá)到本通知要求的，2022年10月底前調(diào)整到位，確保符合條件的參?；颊呦硎艽觥Ｍ瑫r，做好基金運(yùn)行和專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
（二）強(qiáng)化基金監(jiān)管。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門要將門特納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范疇，加強(qiáng)對門特認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。完善智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫，將門特的診斷、檢查、治療、用藥等納入監(jiān)控范圍。參保人員及兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守門特管理相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員經(jīng)核實(shí)不符合門特認(rèn)定條件的、有相關(guān)欺詐騙保以及其他違規(guī)行為的，取消門特待遇享受資格，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得開展門特認(rèn)定工作。
（三）合理引導(dǎo)預(yù)期。要樹立正確的輿論導(dǎo)向，積極宣傳規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特保障政策的重要意義及相關(guān)要求，合理引導(dǎo)參保群眾預(yù)期，營造良好社會氛圍，平穩(wěn)推進(jìn)工作落實(shí)。
江蘇省醫(yī)療保障局
2022年7月29日