??? 為充分發(fā)揮集中宣傳月窗口作用，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，營造“醫(yī)、保、患共同參與，讓醫(yī)療保障欺詐行為無處遁形”的輿論氛圍，我們現將違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐峙芜M行集中曝光。請廣大參保群眾發(fā)現違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為及時撥打0816-2312632、2305658進行舉報投訴，我們將堅持三個“第一時間”，即：第一時間受理、第一時間查處、第一時間反饋，并按照相關規(guī)定予以舉報獎勵。感謝您對醫(yī)療保障工作的支持！
第六期為鹽亭縣醫(yī)療保障局曝光典型案例。
1.?李XX涉嫌騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?
2022年第三季度，鹽亭縣醫(yī)保局根據縣鄉(xiāng)村振興局摸排工作期間發(fā)現的相關線索對李XX關于冒用他人醫(yī)?？?、冒名頂替住院情況進行調查核實。
經核實：2021年12月24日至2022年1月22日、2022年1月22日至2022年2月11日，李XX因病分別在綿陽市第三人民醫(yī)院、綿陽顧連老年病醫(yī)院住院，期間冒用其姐夫盧XX的醫(yī)?？ê蜕矸葑C涉嫌騙取醫(yī)?；?0460.5元。鹽亭縣醫(yī)保部門依照法律規(guī)定追回醫(yī)?；?，并根據《中華人民共和國社會保險法》和國務院《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，將該案移交公安機關立案偵辦。
2.?鹽亭楊茂診所違規(guī)典型案例
鹽亭縣醫(yī)保部門在2022年全縣定點醫(yī)藥機構專項檢查中發(fā)現鹽亭楊茂診所存在未將所有藥品進行進銷存系統(tǒng)管理的違規(guī)行為。醫(yī)保部門依照《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議》約定，責令其立即整改，并暫停醫(yī)保服務資格兩個月。
3.?鹽亭縣同德醫(yī)院違規(guī)典型案例
2022年9月，鹽亭縣醫(yī)保部門在開展關于醫(yī)保基金專項檢查工作中對鹽亭同德醫(yī)院進行重點檢查，檢查發(fā)現虛記費用、使用不具備資質人員開展業(yè)務等違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議》第六十七條第7款，對虛記霧化吸入費用7080元，予以追回違約本金7080元并處違約金35400元，合計42480元并處暫停定點服務資格1個月。依據《服務協議》第六十四條第11款對涉及費用合計294437.1元，予以追回違約本金294437.1元，綜上處理金額共計336917.1元。
4.?鹽亭威高血液透析中心違規(guī)典型案例
2022年11月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據《四川省醫(yī)療保障局關于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》開展專項檢查，檢查發(fā)現鹽亭威高血液透析中心存在病例書寫不規(guī)范、查驗病歷發(fā)現1人次，記錄單、收費記錄、醫(yī)囑、治療用藥不一致等違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》第六十七條第6款涉及356.62元，予以追回違約本金356.62元，并處1783.1元違約金，合計2139.72元。
5.?四川金海虹醫(yī)藥連鎖有限公司鹽亭絲源店、綿陽修正堂博特醫(yī)藥連鎖有限公司鹽亭絲源店違規(guī)典型案例
2022年11月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據《關于開展2022年醫(yī)療保障基金專項檢查工作的通知》開展全縣定點醫(yī)藥機構專項檢查中，發(fā)現綿陽修正堂博特醫(yī)藥連鎖有限公司鹽亭絲源店存在檢查時藥師不在崗的違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》第三十五條第1、2款處違約金1000元，并限期整改到位。
2022年11月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據《四川省醫(yī)療保障局關于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》開展對相關定點醫(yī)藥機構抽查復查工作中，發(fā)現四川金海虹醫(yī)藥連鎖有限公司鹽亭絲源店存在藥師不在崗、處方未妥善保管、2種藥品進銷存超過醫(yī)保規(guī)定2%誤差。根據《服務協議》第三十五條第1款、第5款處違約金2000元，根據《服務協議》第三十七條第6款對涉及120元，追回違約本金120元，處違約金360元，合計480元，總計處理2480元。
綜上處理金額共計3480元，并限期整改到位。
6.?鹽亭縣博特酈城加盟藥店、鹽亭縣博特酈城加盟店違規(guī)典型案例
2022年11月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據《關于開展2022年醫(yī)療保障基金專項檢查工作的通知》開展全縣定點醫(yī)藥機構專項檢查中，發(fā)現鹽亭縣博特酈城加盟藥店存在檢查時藥師不在崗等違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》第三十五條第1、2款處違約金1000元，第三十八條第2款“在經營區(qū)域內擺放食品、日用品、化妝品以及其他明令禁止的物品的”對涉及妝字號、食品合計88元，處5倍違約金計440元，總計1440元，并限期整改到位。
2022年11月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據《四川省醫(yī)療保障局關于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》開展對相關定點醫(yī)藥機構抽查復查工作中，發(fā)現鹽亭縣博特酈城加盟店存在處方未妥善保管、2種藥品進銷存超過醫(yī)保規(guī)定2%誤差等違規(guī)行為。根據《服務協議》第三十五條第5款處違約金1000元，根據《服務協議》第三十七條第6款“進銷存臺賬不能做到賬賬相符、賬實相符的”對涉及723元，追回違約本金723元，處違約金2169元，合計2892元。總計處理3892元。
綜上處理金額共計5332元，并限期整改到位。
7.?鹽亭縣鵝溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院及分院鹽亭縣鵝溪鎮(zhèn)劍河衛(wèi)生院違規(guī)典型案例
2022年9月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據《關于開展2022年醫(yī)療保障基金專項檢查工作的通知》開展專項檢查，檢查發(fā)現鹽亭縣鵝溪鎮(zhèn)劍河衛(wèi)生院存在重復檢查、分解收費等違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》第六十五條第4款對重復診療涉及3153元，予以追回違約本金3153元，并處違約金3153元，合計6306元。依據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》第六十五條第7款，對涉及費用合計12010.8元，予以追回違約本金12010.8元，并處12010.8元，合計24021.6元。分院鹽亭縣鵝溪鎮(zhèn)劍河衛(wèi)生院總計處理金額30327.6元。
2022年9月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據《關于開展2022年醫(yī)療保障基金專項檢查工作的通知》開展專項檢查，檢查發(fā)現鹽亭縣鵝溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在重復檢查、分解收費等違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》第六十五條第4款對重復診療涉及21322元，予以追回違約本金21322元，并處違約金21322元，合計42644元。條第7款“發(fā)生重復收取、分解收取、超標準收取、自定標準收取費用或超前計費行為的”，對涉及費用合計16716元，予以追回 違規(guī)本金16716元，并處違規(guī)金16716元，合計33432元。鹽亭縣鵝溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院總計處理金額76076元。
綜上，鹽亭縣鵝溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院及分院鹽亭縣鵝溪鎮(zhèn)劍河衛(wèi)生院處理金額合計106403.6元。
其中，鹽亭縣鵝溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的違規(guī)行為已移交紀委監(jiān)委。
8.?鹽亭縣金孔鎮(zhèn)洗澤衛(wèi)生院違規(guī)典型案例
2022年4月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據省市反饋數據，就部分定點醫(yī)療機構存在問題展開調查工作。工作中發(fā)現，鹽亭縣金孔鎮(zhèn)洗澤衛(wèi)生院存在核酸檢測費用存在1人1次多次計費的違規(guī)行為。根據《服務協議》第六十七條第9款規(guī)定，追回違約本金50元，處違約金250元，合計300元。
2022年11月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據《關于開展2022年醫(yī)療保障基金專項檢查工作的通知》開展專項檢查，檢查發(fā)現鹽亭縣金孔鎮(zhèn)洗澤衛(wèi)生院存在不合理收費、分解住院等違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》第六十五條第4款第六十五條第7款對重復診療、分解收費涉及32495.28元，予以追回違約本金32495.28元，并處違約金32495.28元，合計64990.56元。根據《服務協議》第六十七條第10款對涉及費用5718.3元，予以追回違約本金5718.3元，并處28591.5元違約金，合計34309.8元。
綜上，鹽亭縣金孔鎮(zhèn)洗澤衛(wèi)生院處理金額合計99600.36元。
鹽亭縣金孔鎮(zhèn)洗澤衛(wèi)生院存在的違規(guī)行為已移交紀委監(jiān)委。
9.?鹽亭縣永泰鎮(zhèn)衛(wèi)生院及分院鹽亭縣永泰鎮(zhèn)文同衛(wèi)生院違規(guī)典型案例
2022年4月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據省市反饋數據，就部分定點醫(yī)療機構存在問題展開調查工作。工作中發(fā)現，鹽亭縣永泰鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在核酸檢測費用1人1日多次計費的違規(guī)行為。涉及違規(guī)違約本金515元，根據《服務協議》第六十七條第9款規(guī)定，追回違約本金515元，處違約金2575元，合計3090元。除此以外，分院鹽亭縣永泰鎮(zhèn)文同衛(wèi)生院同樣存在核酸檢測費用1人1日多次計費的違規(guī)行為。涉及違規(guī)違約本金110元，根據《服務協議》第六十七條第9款“未有效核驗參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成冒名頂替就醫(yī)的”規(guī)定，追回違約本金110元，處違約金550元，合計660元。共計3750元。
2022年11月，根據關于開展2022年醫(yī)療保障基金專項檢查工作的通知》開展專項檢查，檢查發(fā)現鹽亭縣永泰鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在不合理收費等違規(guī)行為，除此以外，分院鹽亭縣永泰鎮(zhèn)文同衛(wèi)生院同樣存在不合理收費的違規(guī)行為。根據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》第六十五條第4款對重復診療、分解收費涉及19972元，予以追回違約本金19972元，并處違約金19972，合計39944元。
2022年11月，根據市局要求對部分醫(yī)療定點機構進行抽查復查，重點檢查工作中發(fā)現鹽亭縣永泰鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在未按規(guī)定對碼超標準收費、超標準收費、不合理檢查、進銷存問題等違規(guī)行為。根據《服務協議》第六十五條第7款第10款對涉及未按規(guī)定對碼超標準收費13705.9元，予以追回違約本金13705.9元，并處13705.9元違約金，合計27411.8元。根據《服務協議》第六十五條第7款對涉及超標準收費798.3元，予以追回違約本金798.3元，并處798.3元違約金，合計1596.6元。根據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》第六十五條第4款對涉及過度檢查、診療11724.6元，予以追回違約本金11724.6元，并處11724.6元違約金，合計23449.2元。根據《服務協議》第六十七條第8款對涉及購銷存不能賬實相符的1629.4元，予以追回違約本金1629.4元，并處違約金4888.2元，合計6517.6元。共計58975.2元。
綜上，鹽亭縣永泰鎮(zhèn)衛(wèi)生院及分院鹽亭縣永泰鎮(zhèn)文同衛(wèi)生院涉及違規(guī)金額共計102669.2元。
其中鹽亭縣永泰鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)行為已移交紀委監(jiān)委。
10.?鹽亭縣九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及分院鹽亭縣九龍鎮(zhèn)五龍衛(wèi)生院、櫸溪衛(wèi)生院違規(guī)典型案例
2022年9月，鹽亭縣醫(yī)保部門根據《關于開展2022年醫(yī)療保障基金專項檢查工作的通知》開展專項檢查，檢查發(fā)現鹽亭縣九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在重復檢查等違規(guī)行為。根據《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》第六十五條第4款對重復診療涉及31946.6元，予以追回違約本金31946.6元，合計63893.2元。
2022年11月對鹽亭縣九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院分院五龍、櫸溪院區(qū)進行大數據分析，展開重點調查。調查中發(fā)現，五龍院區(qū)存在不合理收費的違規(guī)行為，同時，櫸溪院區(qū)也存在不合理收費的違規(guī)行為。根據《服務協議》第六十五條第7款對涉及金額14030.2元，予以追回違約本金14030.2元，并處違約金14030.2元，合計28060.4元。
2022年11月，鹽亭縣醫(yī)療部門按市局要求對部分定點醫(yī)療機構進行抽查復查，檢查工作中發(fā)現鹽亭縣九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在未按規(guī)定對碼超標準收費、超標準收費、重復收費、費用與醫(yī)囑不符、進銷存問題等違規(guī)行為。根據《服務協議》第六十五條第7款對涉及未按規(guī)定對碼超標準62253.95元，予以追回違約本金62253.95元，并處62253.95元違約金，合計124507.9元。根據《服務協議》第六十五條第7款對涉及超標準收費136220.5元，予以追回違約本金136220.5元，并處136220.5元違約金，合計272441元。根據《服務協議》第六十五條第7款對涉及重復收費12952元，予以追回違約12952元，并處12952元違約金，合計25904元。根據《服務協議》第六十五條第8款對涉及金額1856.2元，予以追回違約本金1856.2元，并處1856.2元違約金，合計3712.4元。根據《服務協議》第六十七條第8款“對涉及金額7.7元，予以追回違約本金7.7元，并處違約金23.1元，合計30.8元。共計426596.1元。
綜上，鹽亭縣九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及分院鹽亭縣九龍鎮(zhèn)五龍衛(wèi)生院、櫸溪衛(wèi)生院共計處理金額518549.7元。
其中，鹽亭縣九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)行為已移交紀委監(jiān)委。