各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，市社保局：
??? 為了進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險制度，保障特殊疾病患者的基本醫(yī)療需求，規(guī)范特殊疾病患者的門診醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療保險基金，依據(jù)《酒泉市職工基本醫(yī)療保險制度實施意見（修訂）》（酒政發(fā)〔2015〕119號）和省人社廳、財政廳《關(guān)于加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用管理的通知》（甘人社通〔2016〕286號）精神，經(jīng)研究，在我市實施職工醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助制度，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：
一、統(tǒng)一政策
特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助原則上全市實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一程序、統(tǒng)一待遇，市、縣分級實施、各負(fù)其責(zé)。
二、適用范圍和補(bǔ)助原則
享受特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助和高齡醫(yī)療補(bǔ)貼的人員為參加職工基本醫(yī)療保險且從繳費之日起滿三年以上的人員。
特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助按照以收定支、分病種、按比例和定額補(bǔ)助相結(jié)合的原則實行，對80周歲以上（含80周歲）高齡老年人實行醫(yī)療補(bǔ)貼制度。
三、補(bǔ)助病種和標(biāo)準(zhǔn)
（一）補(bǔ)助病種
職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用補(bǔ)助病種共分四大類38種。
I類（6種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療。
II類（8種）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟瓣膜置換抗凝治療，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死。
Ⅲ類（14種）：心臟病并發(fā)心功能不全(Ⅱ級及以上)，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后，精神分裂癥，癲癇，腦出血及腦梗塞（并發(fā)后遺癥），風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎（活動期），慢性活動性肝炎（活動期，含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥，原發(fā)性高血壓病(Ⅱ級及以上)，冠心病（心肌梗塞型、心力衰竭和心律失常型），慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病。
Ⅳ類（10種）：甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，肺結(jié)核（支氣管哮喘），黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒。
（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)療保險特殊疾病在相應(yīng)確定的病種年度補(bǔ)助限額內(nèi)按參保患者扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后的一定比例計算報銷，其中，尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）報銷比例為90%，其他病種報銷比例為75%，超過年度限額醫(yī)保不予報銷。各病種年度起付標(biāo)準(zhǔn)及最高報銷限額分別為：
I類疾病每人年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）和器官移植抗排異治療患者每人年度累計補(bǔ)償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補(bǔ)償封頂線為20000元。
Ⅱ類疾病每人年度起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，累計補(bǔ)償封頂線為10000元。
Ⅲ類疾病每人年度起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，累計補(bǔ)償封頂線為3000元。
Ⅳ類疾病每人年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，累計補(bǔ)償封頂線為2000元。
（三）高齡醫(yī)療補(bǔ)貼
對參加職工基本醫(yī)療保險年滿80周歲（含80周歲）以上的未享受慢性病門診醫(yī)療費補(bǔ)助的高齡老年人，每年享受高齡醫(yī)療補(bǔ)貼2000元。
（四）待遇享受期限
參保職工在酒泉市域內(nèi)備案后特殊疾病門診醫(yī)療費用補(bǔ)助待遇享受期限為一個年度，期滿后重新報備。
參保職工異地安置且已備案的特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助待遇享受時間為三年，期滿后重新申報。
享受特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助的人員，出現(xiàn)以下情形的終止享受資格：未足額繳費、中斷參保的；死亡的；其他不應(yīng)享受特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助的。
縣市原則上執(zhí)行上述標(biāo)準(zhǔn)。因本縣市醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平難以保障的，縣市人社部門可根據(jù)本縣市醫(yī)療服務(wù)水平確定除I類（6種）外其他補(bǔ)助病種和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，但補(bǔ)助病種和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不得高于酒泉城區(qū)水平。
四、申報程序和時限
（一）參保職工在酒泉市域內(nèi)的特殊疾病門診補(bǔ)助定期申報。原則上每年3月1日至3月31日由個人或近親屬持身份證復(fù)印件，近期免冠一寸照片一張，二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明，填報《酒泉市職工醫(yī)療保險特殊疾病門診補(bǔ)助備案表》（附1），并向參保所在地職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報備。
（二）參保職工異地安置且已備案的特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助定期申報。由個人持書面申請、病歷資料、身份證復(fù)印件及近期免冠一寸照片一張，填報《酒泉市職工醫(yī)療保險異地安置特殊疾病門診補(bǔ)助申報表》，于每年3月1日至3月31日向參保地人力資源和社會保障部門報送，逾期不再受理。
（三）高齡醫(yī)療補(bǔ)貼定期申報。高齡醫(yī)療補(bǔ)貼每年11月1日－30日向參保地職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。高齡醫(yī)療補(bǔ)貼與特殊疾病門診醫(yī)療費用補(bǔ)助不得重復(fù)享受。
五、準(zhǔn)入原則和鑒定程序
符合補(bǔ)助病種的參保人員，原則上參保應(yīng)達(dá)到三年以上方可申報特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助。
參保職工在酒泉市域內(nèi)的申報特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助時，由本人自主選擇二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生要在《備案表》上詳細(xì)載明病情，提出符合特殊疾病病種依據(jù)，經(jīng)科主任簽字確認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？疲ㄞk）審核同意后，報參保地醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)備案。
參保職工異地安置且已備案的特殊疾病門診醫(yī)療費補(bǔ)助，由各縣（市、區(qū)）聘請二級以上醫(yī)院責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)精良的副主任以上醫(yī)師組成，一般應(yīng)為5-7人，其中醫(yī)學(xué)鑒定專家不少于3人。對提交的病歷資料，每年相對集中時間對申報人員進(jìn)行鑒定。
六、就醫(yī)管理和費用結(jié)算
患有特殊疾病的參保人員，在酒泉市域內(nèi)備案的，一個年度內(nèi)須在同一協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。沒有報備的，產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用不予支付。異地安置且已備案并經(jīng)鑒定符合享受的參保人員，患有I類和Ⅱ類疾病的，在信息系統(tǒng)未建成之前，先由個人墊付，于次年的3月1日至3月31日由本人或近親屬持就醫(yī)購藥費用發(fā)票，統(tǒng)一到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷；異地安置且已備案患有Ⅲ類、Ⅳ類疾病的人員，每年根據(jù)病種分別給予定額補(bǔ)助2600元、1700元。具體申報、認(rèn)定、補(bǔ)助程序等由各縣（市、區(qū)）人社部門結(jié)合實際自行確定。
患有多種特殊疾病的參保人員，按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)中最高病種補(bǔ)助，不重復(fù)補(bǔ)助。
七、工作要求和責(zé)任追究
申請?zhí)厥饧膊￠T診醫(yī)療費用補(bǔ)助的參保人員，必須如實提供相關(guān)的病歷資料。凡偽造病歷，騙取醫(yī)療費的，取消待遇享受資格，三年內(nèi)不得申報，已享受待遇的追回補(bǔ)助資金。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在填寫病情和病種依據(jù)時，應(yīng)結(jié)合參保人員的醫(yī)治經(jīng)歷，做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，實事求是。凡弄虛作假，將不符合條件的人員列為享受對象而騙取醫(yī)療保險費的，一經(jīng)查實，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市職稱改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室作出書面反映，作為不得晉升職稱和聘任崗位的考查依據(jù)。
治療享受特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助的人員時，治療處方或者所購藥品須與確定的補(bǔ)助病種相符，購藥量與藥品所規(guī)定使用劑量相符，且一次購藥量最長不超過30天的劑量；凡在治療中弄虛作假的，一經(jīng)查實，基金一律不予支付，且嚴(yán)肅追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任。
各縣（市、區(qū)）人社部門和職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保政策，不得隨意擴(kuò)大補(bǔ)助病種范圍和提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真審核處方和藥品目錄，不得將不符合治療病種的藥品等費用進(jìn)行結(jié)算。市局將適時對各縣（市、區(qū)）的特殊疾病門診醫(yī)療費用補(bǔ)助政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對檢查出的問題督促整改，并將嚴(yán)肅追究主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)工作人員責(zé)任。市社保局要按照本通知精神制定對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊疾病門診補(bǔ)助費結(jié)算及考核辦法。
七、其他事項
本通知從2018年3月1日起開始執(zhí)行。原《關(guān)于調(diào)整酒泉市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病門診醫(yī)療費補(bǔ)助辦法的通知》（酒人社〔2013〕120號）廢止。
在本通知下發(fā)執(zhí)行后，已按照《關(guān)于調(diào)整酒泉市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病門診醫(yī)療費補(bǔ)助辦法的通知》（酒人社〔2013〕120號）享受待遇的人員，可向參保所在地職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報備，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向同級人社部門匯總情況后，取消原慢性病享受資格；也可按照《關(guān)于調(diào)整酒泉市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病門診醫(yī)療費補(bǔ)助辦法的通知》（酒人社〔2013〕120號）的規(guī)定享受原待遇至期滿后，按本通知規(guī)定辦理。
酒泉市人力資源和社會保障局
2018年3月1日