各縣、市、區(qū)人民政府，荊州開發(fā)區(qū)，紀(jì)南文旅區(qū)，荊州高新區(qū)，市政府各部門：
《荊州市基本醫(yī)療保險工傷保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)2018年3月26日市第五屆人民政府第35次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
2018年3月30日
荊州市基本醫(yī)療保險
工傷保險生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法
第一章 總則
第一條? 為提高我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險統(tǒng)籌層次，增強基金保障和抗風(fēng)險能力，更好的保障參保人員待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》以及國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條? 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、工傷保險、生育保險的所有參保單位、參保人員及相關(guān)管理活動。
第三條?? 基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險（以下簡稱三項保險）市級統(tǒng)籌原則：籌資水平與本市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險和生育保險以收定支、工傷保險以支定收，收支平衡、略有結(jié)余、收支兩條線管理；分級經(jīng)辦、分級負責(zé)；統(tǒng)籌規(guī)劃、平穩(wěn)過渡；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類制度并相互銜接。
第四條?? 三項保險市級統(tǒng)籌嚴格執(zhí)行“統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金預(yù)決算”服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)。
第二章 統(tǒng)籌內(nèi)容
第五條? 統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一三項保險的覆蓋范圍、籌資繳費、待遇水平、職工和城鄉(xiāng)居民大病保險等政策。建立與職工工資水平、城鄉(xiāng)居民可支配收入掛鉤的籌資繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目和定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法。
三項保險政策按照多層次、可選擇的原則合理設(shè)置、簡化參保繳費檔次，簡化參保繳費、報銷結(jié)算等辦法。
三項保險政策由市人民政府或其授權(quán)市人社部門會同相關(guān)部門依據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定制定和調(diào)整。各縣（市、區(qū)）不得另行制定或調(diào)整。
第六條? 統(tǒng)一服務(wù)管理。參保人員在全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)、購藥、安裝工傷輔助器具、進行工傷康復(fù)治療，實現(xiàn)“一卡通”，醫(yī)療費用即時結(jié)算。對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級管理”的原則進行管理。
第七條? 統(tǒng)一經(jīng)辦管理。全市實行統(tǒng)一的三項保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、工作標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系和管理制度，執(zhí)行統(tǒng)一的參保登記、繳費申報核定、基金記賬分賬、個人賬戶管理、社會保險稽核、待遇審核、待遇支付等規(guī)范操作業(yè)務(wù)流程，實行統(tǒng)一的賬表卡冊。
三項保險經(jīng)辦管理由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和各縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同經(jīng)辦、分級負責(zé)。
第八條?? 統(tǒng)一信息系統(tǒng)。堅持數(shù)據(jù)向上集中、網(wǎng)絡(luò)向下延伸，管理向上集中、服務(wù)向下延伸，根據(jù)金保工程建設(shè)規(guī)劃，加快推進信息系統(tǒng)建設(shè)。建立全市三項保險中心數(shù)據(jù)庫、信息交換和結(jié)算平臺，全市使用統(tǒng)一的三項保險管理軟件，實現(xiàn)縱向由市到各縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、社區(qū)），橫向由人社部門到定點服務(wù)機構(gòu)、財政、稅務(wù)等部門信息互聯(lián)互通。
第三章 基金預(yù)算管理
第九條 三項保險基金預(yù)算是指根據(jù)國家預(yù)算管理和社會保險相關(guān)法規(guī)編制，經(jīng)法定程序?qū)徟?、具有法律效力的年度基金財?wù)收支計劃?；痤A(yù)算由基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算組成。社會保險基金預(yù)算應(yīng)當(dāng)做到收支平衡。
第十條? 三項保險基金預(yù)算管理按照《中華人民共和國預(yù)算法》和《社會保險基金財務(wù)制度》（財社〔2017〕144號）等規(guī)定實行預(yù)算管理。
第十一條 市人社部門會同市財政部門定期或不定期對市級和各縣（市、區(qū)）年度三項保險基金收支預(yù)算執(zhí)行情況進行檢查，并將檢查情況向社會公示，接受社會監(jiān)督。
第四章 風(fēng)險調(diào)劑金管理
第十二條? 實行市級三項保險風(fēng)險調(diào)劑金制度。市級在社會保障資金財政專戶下設(shè)立“職工基本醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑基金”、“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑基金”、“工傷保險風(fēng)險調(diào)劑基金”和“生育保險風(fēng)險調(diào)劑基金”財政專戶，實行收支兩條線管理。
基金按照險種及不同制度分別建賬、分別核實、分別計息、專款專用。
第十三條? 風(fēng)險調(diào)劑金分類籌集?；踞t(yī)療保險、生育保險調(diào)劑金每年分別按上年度市本級和各縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定計入統(tǒng)籌基金賬戶的醫(yī)療保險費、生育保險基金生育保險費收入預(yù)算數(shù)的2%籌集,風(fēng)險調(diào)劑金總額達到全市上年度基金支出預(yù)算數(shù)的20%后不再計提；工傷保險風(fēng)險調(diào)劑金每年按上年度市本級和各縣（市、區(qū)）工傷保險基金工傷保險費收入預(yù)算數(shù)的10%提取，累計總額達到當(dāng)年工傷保險基金征繳額的30%時不再提取。
第十四條? 風(fēng)險調(diào)劑金統(tǒng)一上解。市本級及各縣（市、區(qū)）三項保險風(fēng)險調(diào)劑金每年的上解金額預(yù)算數(shù)由市財政、人社部門審定后聯(lián)合發(fā)文。風(fēng)險調(diào)劑金由同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按文件要求一次性向市“職工基本醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑基金”、“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑基金”、“工傷保險風(fēng)險調(diào)劑基金”和“生育保險風(fēng)險調(diào)劑基金”財政專戶上解。
風(fēng)險調(diào)劑金上解時，市本級、縣（市、區(qū)）作基金支出，市級作基金收入；下?lián)軙r，市級作基金支出，市本級、縣（市、區(qū)）作基金收入。
第十五條? 出現(xiàn)下列情形之一，使用歷年基金結(jié)余后仍有缺口的，由同級人民政府和風(fēng)險調(diào)劑金共同分擔(dān)：
（一）因政策調(diào)整、發(fā)生重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大自然災(zāi)害等非管理原因?qū)е率斜炯墶⒖h（市、區(qū)）醫(yī)療、生育保險基金當(dāng)期收不抵支；
（二）因發(fā)生重大工傷事故導(dǎo)致市本級、縣（市、區(qū)）工傷保險基金當(dāng)期收不抵支；
（三）國家、省規(guī)定可以申請使用風(fēng)險調(diào)劑金的其他情形。
第十六條? 因下列情形造成的基金缺口，由同級人民政府負責(zé)，風(fēng)險調(diào)劑金不予調(diào)劑：
（一）未嚴格執(zhí)行國家、省相關(guān)政策及全市統(tǒng)一政策規(guī)定；
（二）未完成年度基金收支預(yù)算和擴面征繳任務(wù)；
（三）超政策范圍和標(biāo)準(zhǔn)支出造成基金損失；
（四）本級財政應(yīng)承擔(dān)的補助資金或者應(yīng)上解的風(fēng)險調(diào)劑分擔(dān)資金未到位；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他情形。
具有前款第（四）項規(guī)定情形的，在計算調(diào)劑金補助時予以扣除，扣除部分由同級人民政府負責(zé)解決。
第十七條? 風(fēng)險調(diào)劑金使用順序和分擔(dān)機制。市本級及各縣（市、區(qū)）三項保險基金當(dāng)年收不抵支時，無本辦法第十六條規(guī)定情形的，從當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余中解決；存在本辦法第十六條規(guī)定情形的，先由當(dāng)?shù)厝嗣裾a足，再按程序申請動用當(dāng)?shù)貧v年結(jié)余基金。歷年基金結(jié)余使用后仍有缺口的，缺口部分由同級人民政府和風(fēng)險調(diào)劑金按3:7的比例進行分擔(dān)。
風(fēng)險調(diào)劑金出現(xiàn)缺口時，暫停撥付風(fēng)險調(diào)劑金補助，待下一年度風(fēng)險調(diào)劑金籌集到位后，再啟動補助程序。
第十八條? 風(fēng)險調(diào)劑金的申請審核程序：
（一）申報。市本級及各縣（市、區(qū)）符合申請風(fēng)險調(diào)劑金情形的，由各地人社、財政部門提出年度風(fēng)險調(diào)劑基金申請報告，并附《職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療、生育、工傷保險風(fēng)險調(diào)劑基金申報表》，報市人社部門審核。
（二）受理核準(zhǔn)。市人社部門成立專門工作小組，根據(jù)申請單位年度風(fēng)險調(diào)劑基金申請報告，逐項對照本辦法第十五條、第十六條審核申請條件。
（三）審核下?lián)堋Ｊ腥松绮块T根據(jù)申請單位年度風(fēng)險調(diào)劑基金補助申請，結(jié)合檢查核準(zhǔn)情況，會同市財政部門提出當(dāng)年市級風(fēng)險調(diào)劑基金補助報告，報市人民政府批準(zhǔn)后，由市財政部門按市人民政府批準(zhǔn)意見，將風(fēng)險調(diào)劑補助資金撥付到申請單位財政社會保險基金專戶。
第十九條? 風(fēng)險調(diào)劑金調(diào)整。市人社、財政部門按“以收定支（以支定收）、收支平衡”原則，根據(jù)市級風(fēng)險調(diào)劑金的使用情況，適時調(diào)整風(fēng)險調(diào)劑金使用范圍和籌資比例，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十條? 各縣（市、區(qū)）原有三項保險基金累計結(jié)余留在當(dāng)?shù)?，可用于彌補基金當(dāng)期缺口，預(yù)算內(nèi)使用須報市人社、財政部門備案；超預(yù)算使用須報市人社、財政部門會審后，報市人民政府審定。
第二十一條? 建立三項保險費征繳和支出約束機制，明確市、縣（市、區(qū)）分級管理責(zé)任，重點是三項保險基金籌集和財政補助責(zé)任。加強基金核算及內(nèi)部監(jiān)控，強化對預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核，保證基金安全運行。
第五章? 附則
第二十二條? 明晰市與縣（市、區(qū)）之間的權(quán)責(zé)劃分，建立職責(zé)明確、運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的管理運行機制。
市級負責(zé)全市三項保險事業(yè)發(fā)展統(tǒng)一規(guī)劃，市級統(tǒng)籌的組織實施，政策、標(biāo)準(zhǔn)的制定，基金的統(tǒng)一預(yù)決算和對縣（市、區(qū)）的指導(dǎo)監(jiān)督檢查，具體承擔(dān)市本級三項保險的經(jīng)辦管理。
各縣（市、區(qū)）嚴格執(zhí)行市統(tǒng)一政策和管理辦法，具體負責(zé)當(dāng)?shù)厝棻ｋU的經(jīng)辦管理，基金的征繳、管理和待遇支付，當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療行為的監(jiān)管和本級人民政府補助資金的落實。
第二十三條? 三項保險市級統(tǒng)籌工作納入對各縣（市、區(qū)）人民政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍。市人民政府組織市人社、財政部門采取實地抽查核實、年終通報等方式，每年對各地社會保險擴面征繳、基金預(yù)算和補助資金到位、調(diào)劑金上解等情況進行考核。
第二十四條? 本辦法有效期5年，自2018年4月1日起施行。本辦法施行期間，國家、省對職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療、工傷、生育保險政策有新規(guī)定的，由市人社部門會同同級財政等部門對相關(guān)政策及時進行調(diào)整，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
2018年3月30日