各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門：
《金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第15次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
金華市人民政府辦公室
2017年12月28日
（此件公開發(fā)布）
金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條?根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號(hào)）、浙江省人力資源和社會(huì)保障廳等5部門《關(guān)于進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕135號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二章 實(shí)施范圍
第二條?金華市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員應(yīng)當(dāng)參加大病保險(xiǎn)。
第三章 統(tǒng)籌層次
第三條?大病保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一承辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一基金核算，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。
第四章 籌資機(jī)制
第四條?按照公平、可持續(xù)的原則，建立政府、單位、個(gè)人合理分擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。大病保險(xiǎn)費(fèi)由基本保費(fèi)和選繳保費(fèi)構(gòu)成，所需資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中集中劃撥。
第五條?基本保費(fèi)。按政府、單位籌資比例60%，參保人員個(gè)人繳費(fèi)比例40%籌集，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并征收。政府、單位部分從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中整體劃撥，參保人員個(gè)人籌資部分，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的從其個(gè)人賬戶中劃撥，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以及未建立個(gè)人賬戶的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員由其個(gè)人繳費(fèi)。2018年基本保費(fèi)確定為每人50元。
建立大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)籌資正常增長(zhǎng)機(jī)制，按照“以支定收，收支平衡，略有盈余”的原則，由市人力社保局、市財(cái)政局共同確定增長(zhǎng)水平。
第六條?選繳保費(fèi)。設(shè)立大病保險(xiǎn)選繳保費(fèi)項(xiàng)目，提高大病保險(xiǎn)保障能力。選繳保費(fèi)每份100元，由個(gè)人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)選擇繳納，最多可繳納3份。
第五章 待遇水平
第七條?大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇
（一）未繳納選繳保費(fèi)或選繳未滿三年的，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金和個(gè)人分擔(dān)，大病保險(xiǎn)支付比例為75%，報(bào)銷最高限額40萬元。每年12月公布下一年起付線，起付標(biāo)準(zhǔn)按公布時(shí)上一年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定，四舍五入精確到千位，2018年為19000元。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定（特殊）病種門診費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人支付的自理、自付費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用。
（二）選繳保費(fèi)1份滿三年的（制度實(shí)施時(shí)首次選擇繳納的，按滿三年的待遇享受，下同），大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合理醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金和個(gè)人分擔(dān)，大病保險(xiǎn)支付比例75%，報(bào)銷最高限額60萬元；連續(xù)繳納2份滿三年的，報(bào)銷80%，報(bào)銷最高限額80萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%；連續(xù)繳納3份滿三年的，報(bào)銷85%，起付標(biāo)準(zhǔn)降低75%，不再設(shè)立報(bào)銷最高限額。合理醫(yī)療費(fèi)用是指在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定（特殊）病種門診費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人支付的自理、自付費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用，住院期間的目錄外藥品費(fèi)用，合理治療必須的醫(yī)用材料。
第六章 貧困人群大病保障傾斜機(jī)制
第八條?對(duì)特困人員、最低生活保障家庭成員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，各縣（市、區(qū)）可通過醫(yī)療救助給予補(bǔ)助。具體人員由民政部門認(rèn)定。
第九條?對(duì)特困人員、最低生活保障家庭成員由各縣（市、區(qū)）全額補(bǔ)助繳納選繳保費(fèi)3份，對(duì)最低生活保障邊緣家庭成員、縣級(jí)及縣以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員全額補(bǔ)助繳納選繳保費(fèi)至少1份，具體補(bǔ)助份數(shù)由各縣（市、區(qū)）確定。
第七章 基金籌集與管理
第十條?大病保險(xiǎn)基金籌集責(zé)任主體為各縣（市、區(qū)）人民政府，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)制度具體實(shí)施工作。
第十一條?全市大病保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)財(cái)政專戶管理。各縣（市）征收的大病保險(xiǎn)基金收入全額繳入市社保基金財(cái)政專戶。市統(tǒng)一編制基金預(yù)、決算，下達(dá)各縣（市）年度收支計(jì)劃。由各縣（市）根據(jù)上年度末參保繳費(fèi)人數(shù)于每年3月底前一次性從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中整體劃轉(zhuǎn)至市大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，各地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年增減人數(shù)的費(fèi)用按照當(dāng)年凈增人數(shù)于次年3月底前結(jié)算。市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局根據(jù)市級(jí)預(yù)算，對(duì)各縣（市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)的資金使用計(jì)劃進(jìn)行審核匯總后，統(tǒng)一向市財(cái)政部門申報(bào)撥款。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶管理，專賬核算。
第十二條?建立市、縣（市）兩級(jí)政府對(duì)大病保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，各縣（市）完成年度收支計(jì)劃的，縣（市）基金收支缺口由市大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)足；未完成年度收支計(jì)劃而形成的大病保險(xiǎn)基金收支缺口，由同級(jí)政府負(fù)責(zé)補(bǔ)足。大病保險(xiǎn)基金累計(jì)發(fā)生收支缺口時(shí)，由各縣（市）按參保人數(shù)占比分擔(dān)或調(diào)整下一年大病保險(xiǎn)基金籌資水平彌補(bǔ)。
第十三條?各縣（市）大病保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌前形成的債權(quán)、債務(wù)和基金缺口，由各縣(市)政府負(fù)責(zé)清償和彌補(bǔ)。市級(jí)統(tǒng)籌前的各縣（市）歷年結(jié)余，仍由各縣(市)留存，用于統(tǒng)籌后由同級(jí)政府承擔(dān)的大病保險(xiǎn)基金收支缺口。
第八章 大病保險(xiǎn)承辦
第十四條?采取招標(biāo)采購(gòu)形式，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)形式承辦。具體招標(biāo)辦法由市人力社保局、市財(cái)政局制定。
第十五條?積極推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立綜合服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。
第九章 政策銜接
第十六條?大病保險(xiǎn)具體實(shí)施細(xì)則由金華市人力社保局會(huì)同有關(guān)部門制訂，并加強(qiáng)與醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、統(tǒng)籌前大病保險(xiǎn)制度等政策銜接。
第十七條?大病保險(xiǎn)按自然年度進(jìn)行結(jié)算。
本辦法從2018年1月1日起實(shí)施。