各縣（市）、通州區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、市各有關(guān)單位：
??? 為促進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作規(guī)范、有序?qū)嵤?，提升醫(yī)?；鹦埽岣呓Y(jié)算效率，根據(jù)市政府《關(guān)于印發(fā)<南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的通知》（通政規(guī)〔2015〕4號(hào)）、市政府《關(guān)于印發(fā)<南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的通知》（通政規(guī)〔2015〕5號(hào)）等文件精神，現(xiàn)就做好醫(yī)療、生育保險(xiǎn)結(jié)算工作相關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
（一）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用納入結(jié)算辦法實(shí)行總量管理，每個(gè)康復(fù)治療疾病住院過(guò)程醫(yī)?；鸾Y(jié)付一般不超過(guò)六個(gè)月，其間照護(hù)保險(xiǎn)基金不結(jié)付，六個(gè)月后符合照護(hù)保險(xiǎn)結(jié)算規(guī)定的，照護(hù)保險(xiǎn)基金按規(guī)定結(jié)算。
在一個(gè)康復(fù)治療疾病住院過(guò)程中或一個(gè)療程后需延長(zhǎng)治療的，經(jīng)醫(yī)生審核，可適當(dāng)延長(zhǎng)康復(fù)治療期限，最多不超過(guò)三個(gè)月。
康復(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,實(shí)行按床日付費(fèi)方式限額結(jié)算，按定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和康復(fù)治療月數(shù)分別確定平均床日費(fèi)用結(jié)算限額標(biāo)準(zhǔn)（含范圍外費(fèi)用），具體為：康復(fù)治療3個(gè)月以?xún)?nèi)（含3個(gè)月），三級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)430元、二級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)380元；康復(fù)治療4-6個(gè)月（含6個(gè)月），三級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)220元、二級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)170元；康復(fù)治療7-9個(gè)月（含9個(gè)月），床日費(fèi)用結(jié)算限額標(biāo)準(zhǔn)參照康復(fù)治療4-6個(gè)月（含6個(gè)月）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即：三級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)220元、二級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)170元。
（二）結(jié)算方式
每月按規(guī)定結(jié)算，月度結(jié)算額低于等于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算，高于限額標(biāo)準(zhǔn)的按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不符合收治標(biāo)準(zhǔn)及超限額標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用不予支付。年終，根據(jù)各定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際平均床日費(fèi)用對(duì)結(jié)算差額進(jìn)行清算。
（三）醫(yī)保管理
定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治需進(jìn)行康復(fù)治療的參保人員時(shí)，應(yīng)先核實(shí)該人員既往統(tǒng)籌基金支付情況。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不認(rèn)真核實(shí)造成統(tǒng)籌基金重復(fù)支付的情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付并按照有關(guān)規(guī)定處理。
以上規(guī)定適用于南通市主要提供綜合性康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)病區(qū)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，可參照?qǐng)?zhí)行。???
二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一體化結(jié)算方式
為進(jìn)一步方便社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金結(jié)算，現(xiàn)調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的一體化結(jié)算方式，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站結(jié)算撥付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不再通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)算撥付。
三、市內(nèi)異地就醫(yī)刷卡結(jié)算
為進(jìn)一步方便我市參保人員市、縣（市）、通州區(qū)異地就醫(yī)劃卡結(jié)算，將市內(nèi)異地就醫(yī)劃卡結(jié)算的定點(diǎn)單位明確為一級(jí)及一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)為A、B級(jí)的其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及信用等級(jí)A、B級(jí)的定點(diǎn)零售藥店。
四、調(diào)整居民生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌后各縣（市、區(qū)）居民生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致的實(shí)際情況，考慮到醫(yī)保信息系統(tǒng)改造困難等因素，調(diào)整《南通市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法》（通人社規(guī)〔2015〕20號(hào)）規(guī)定的居民流（引）產(chǎn)、生育分娩項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。將居民生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：參加居民保險(xiǎn)的育齡婦女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策和規(guī)定的醫(yī)療、生育費(fèi)用按各縣（市、區(qū)）居民生育保險(xiǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)享受相應(yīng)待遇，屬居民保險(xiǎn)基金支付的，由各縣（市、區(qū)）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)的待遇限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
五、本通知自2018年7月1日起施行，其中第四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算從2018年1月1日起執(zhí)行，以前有關(guān)規(guī)定與本通知不符的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。
南通市人力資源和社會(huì)保障局
2018年6月6日