各市、縣、自治縣、洋浦經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障（人事勞動(dòng)保障）局，省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局：
根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)【2017】55號(hào)）和《海南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)海南省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（瓊府辦【2017】146號(hào)）要求，為進(jìn)一步推進(jìn)我省醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作，經(jīng)研究，決定我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民（三亞市、洋浦開(kāi)發(fā)區(qū)及陵水縣為城鄉(xiāng)居民，下同）基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展住院按單病種付費(fèi)工作?，F(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、按病種付費(fèi)是以單一病種作為付費(fèi)單位，按照診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切、診療規(guī)范明晰的原則在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見(jiàn)病和多發(fā)病中選取，對(duì)相應(yīng)病種制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行單病種付費(fèi)管理。首批制定支氣管擴(kuò)張等100個(gè)病種的醫(yī)保支付定額標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)附件）。
二、參保人住院治療診斷符合按病種付費(fèi)的病種，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”原則進(jìn)行結(jié)算。統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)為：支付定額標(biāo)準(zhǔn)／病種（不含公務(wù)員補(bǔ)助）。參保患者個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
三、實(shí)行總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按單病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用以單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入年度定額，費(fèi)用不單列，超支不列入年終清算；未實(shí)行總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先審核再予以支付；各市縣在海南省人民醫(yī)院等9家按次均住院費(fèi)用結(jié)算定額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式暫不變，不列入單病種付費(fèi)。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)的疾病入組率不得低于本年度本統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)總住院人次的5%，并列入年終考核指標(biāo)，以后根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)管理按相關(guān)法律法規(guī)及《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定執(zhí)行。
六、異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用暫不納入按病種付費(fèi)范圍。
七、做好先行試點(diǎn)。按照醫(yī)保支付方式改革工作進(jìn)度要求，2017年12月在?？谑?、三亞市、儋州市和陵水縣開(kāi)展試點(diǎn)工作,試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市縣自行選定，并做好與醫(yī)改相關(guān)政策銜接。 2018年全省實(shí)行。
八、在實(shí)施過(guò)程中，如出現(xiàn)政策調(diào)整、物價(jià)等較大變動(dòng)因素，省人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)可適時(shí)對(duì)支付定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
九、在國(guó)家和我省相關(guān)部門(mén)未制定出按病種付費(fèi)的病種及支付標(biāo)準(zhǔn)之前，暫按本通知規(guī)定執(zhí)行。待國(guó)家和我省相關(guān)部門(mén)制定出按病種付費(fèi)的病種及支付標(biāo)準(zhǔn)后，再作相應(yīng)調(diào)整。
十、工作要求
（一）切實(shí)抓好落實(shí)。醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。各級(jí)人社部門(mén)要高度重視，切實(shí)抓好按病種付費(fèi)改革工作的落實(shí)；各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好按病種付費(fèi)的組織實(shí)施工作；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的按病種付費(fèi)的各項(xiàng)工作，共同推進(jìn)按病種付費(fèi)改革工作。
（二）強(qiáng)化監(jiān)督管理。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種付費(fèi)的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，在合理控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量及效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以參保人員醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)病種支付標(biāo)準(zhǔn)為由，拒絕或降低為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
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海南省人力資源和社會(huì)保障
2017年12月25日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
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