各縣（市、區(qū)）政府，市政府各部門，各園區(qū)管委會：
《梧州市基本醫(yī)療保險支付方式改革工作方案》已經(jīng)市政府審定，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2017年12月30日???
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梧州市基本醫(yī)療保險支付方式改革工作方案
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為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2017〕138號）精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
全面貫徹黨的十九大精神，深入貫徹習(xí)近平總書記新時代中國特色社會主義思想，認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院的決策部署，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個全面”戰(zhàn)略布局，深刻領(lǐng)會堅持在發(fā)展中保障和改善民生的基本方略，按照加強社會保障體系建設(shè)以及建設(shè)健康中國、健康廣西和健康梧州的有關(guān)要求，通過深化基本醫(yī)保支付方式改革，從制度上引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范自身行為和控制成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯屎歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量，助推分級診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，維護參保人員醫(yī)保權(quán)益，推動我市基本醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展，為營造“三大生態(tài)”、實現(xiàn)“兩個建成”、譜寫建黨百年發(fā)展新篇章打下堅實的基礎(chǔ)。
二、基本原則
（一）立足基本、保障公平。按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的要求，在保障醫(yī)?；鹗褂眯屎桶踩那疤嵯拢茖W(xué)合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員公平享有基本醫(yī)療待遇。
（二）健全機制、提升效能。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高定點醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
（三）因地制宜、分類推進(jìn)。堅持從實際出發(fā)，積極探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗，科學(xué)合理開展適合本地特點的支付方式改革。同時要針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。
（四）統(tǒng)籌兼顧、循序漸進(jìn)。把支付方式改革納入全民醫(yī)保體系發(fā)展及深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革全局，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，發(fā)揮部門合力，明確責(zé)任分工，確定改革目標(biāo)任務(wù)及步驟安排，分步實施，穩(wěn)步推進(jìn)。
三、主要目標(biāo)
結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，用一年左右的時間，在全市基本醫(yī)保所有定點醫(yī)療機構(gòu)開展基本醫(yī)保付費總額控制工作。在此基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2017年我市實施按病種付費的病種不少于100種，用兩年左右的時間在我市實行按病種付費的病種達(dá)到100種以上。積極探索我市開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。進(jìn)一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋我市所有醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。
四、工作任務(wù)
（一）推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
完善基本醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)普遍開展基本醫(yī)保付費總額控制工作。重點開展按病種付費工作。鼓勵探索開展按疾病診斷相關(guān)分組付費。探索長期、慢性?。ň癫。┳≡横t(yī)療服務(wù)按床日付費工作；對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不具備實行按病種或按人頭付費的復(fù)雜病例和門診費用，可實行總額控制下的按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。（市人社局、醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委、物價局、財政局。排在第一位的為牽頭單位，下同）
（二）加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價方式改革，重點推行按病種付費。
1．合理確定病種。優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病進(jìn)行試點，具體100種以上的病種由自治區(qū)根據(jù)實際，組織專家論證后確定。我市根據(jù)自治區(qū)確定的病種，結(jié)合我市實際確定100種以上按病種付費的病種。對醫(yī)療機構(gòu)開展的日間手術(shù)病種原則上按病種付費。加強醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。（市衛(wèi)生計生委、人社局、物價局）
2．制定病種收費標(biāo)準(zhǔn)。按病種收費標(biāo)準(zhǔn)要以醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，按國家有關(guān)部門發(fā)布的病種臨床路徑，參考既往實際發(fā)生費用和經(jīng)濟發(fā)展造成的物價成本變化進(jìn)行測算。收費標(biāo)準(zhǔn)（含日間手術(shù)病種）包括患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，原則上實行最高限價管理。在病種費用外不得另行收費，不得將入院后的檢查檢驗費用轉(zhuǎn)為門診收費。逐步建立收費標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制。（市物價局、人社局、衛(wèi)生計生委）
3．確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。以基礎(chǔ)收費標(biāo)準(zhǔn)（含日間手術(shù)病種）為參照，根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，合理確定醫(yī)保基礎(chǔ)支付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔(dān)。通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力以及所承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)量，確定不同類型、不同級別醫(yī)療機構(gòu)的具體支付標(biāo)準(zhǔn)，同時建立支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制。（市人社局、財政局）
（三）探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。
開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。根據(jù)疾病分類編碼將疾病進(jìn)行合理分組，按照既往各病組治療平均成本確定其成本系數(shù)，并依據(jù)其系數(shù)確定各病組的點數(shù)。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用，并實行動態(tài)調(diào)整。實行住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關(guān)組付費后，住院費用實現(xiàn)整個統(tǒng)籌單位總量控制。不再將相關(guān)預(yù)算指標(biāo)下達(dá)到試點定點醫(yī)療機構(gòu)。疾病診斷相關(guān)分組付費相對成熟后，可逐步減少或取消單病種付費。（市人社局、醫(yī)改辦、財政局、物價局、衛(wèi)生計生委）
（四）結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特點，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。
1．實施門診統(tǒng)籌按人頭付費。明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障參保人員基本醫(yī)保用藥、一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費用的支付。加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包納入定點服務(wù)或簽約服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實簽約定點基層醫(yī)療機構(gòu)或簽約醫(yī)生的保障責(zé)任，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診。（市人社局、醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委、財政局）
2．實施按床日付費。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)特點和服務(wù)范圍，采用疾病分類、按床日費用包干的方式，對于精神病、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病實行按床日付費。合理確定平均住院日和各類住院疾病不同床日段的床日付費標(biāo)準(zhǔn)，并按住院床日累計計算每例住院病人付費額。（市人社局、醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委、財政局）
（五）完善醫(yī)療保險費用質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。
1．完善醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系。針對不同付費方式特點，分類確定監(jiān)控指標(biāo)。通過建立和完善全市統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師庫，將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控延伸到醫(yī)務(wù)人員；積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推廣智慧醫(yī)保，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療費用審核流程，將信息化監(jiān)控前移，力爭做到事前提示、事中監(jiān)督，并將事后監(jiān)督與事中監(jiān)督相結(jié)合，提升監(jiān)管實效。
2．明確監(jiān)管的重點環(huán)節(jié)。根據(jù)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式特征有針對性地開展監(jiān)管。對按病種付費的，重點監(jiān)管診斷升級、分解住院等行為；對按人頭付費的，重點監(jiān)管減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；對按床日付費的，重點監(jiān)管無故延長患者住院日、隨意放寬患者住院指征等行為。
3．加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。加強定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理，完善考核評價辦法。探索通過政府購買服務(wù)方式，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)（包括定點零售藥店）的監(jiān)督檢查。充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強數(shù)據(jù)分析，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控。將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。（市人社局、財政局、衛(wèi)生計生委）
五、配套改革措施
（一）結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，加強付費總額控制。
1．實行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理制度，細(xì)化基金支出預(yù)算，將支出預(yù)算與支付方式相結(jié)合，對支出預(yù)算進(jìn)行分解。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，并接受社會監(jiān)督。（市財政局、人社局）
2．實行付費總額預(yù)付。按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的付費總額控制指標(biāo)。同時，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥定點醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議中。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商。探索人財物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)聯(lián)體的付費總額預(yù)付試點管理。探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。（市人社局、財政局、衛(wèi)生計生委）
3．完善考評機制。將定點醫(yī)療機構(gòu)付費總額控制指標(biāo)與其定點服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余額度與超支費用的處理和分擔(dān)辦法，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制的積極性和主動性。（市人社局、財政局）
（二）結(jié)合基本醫(yī)保保障重點規(guī)范醫(yī)保責(zé)任邊界。
嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)人社廳制訂的《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，按照“臨床必需、安全有效、價格合理”的原則，確定我市醫(yī)用材料的醫(yī)保支付限價。適時開展定點零售藥店醫(yī)保慢性病用藥供應(yīng)試點，患者可憑電子處方選擇購藥。（市人社局）
（三）發(fā)揮部門合力協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。
建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。按照國家制定的臨床路徑實施臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。認(rèn)真實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“托低不限高”的績效工資政策，完善績效工資分配制度，逐步提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例，提高和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。（市醫(yī)改辦、財政局、衛(wèi)生計生委、物價局、人社局）
六、組織實施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。在市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，成立市醫(yī)保支付方式改革辦公室，辦公室設(shè)在市人社局，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級各部門要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)同配合，切實把此項工作抓緊、抓實、抓好。
（二）強化部門協(xié)調(diào)。市人社局要會同市有關(guān)部門制定和完善醫(yī)保支付制度改革政策和方案，加強對醫(yī)療服務(wù)行為的考核和監(jiān)管，做好組織實施工作。財政部門要進(jìn)一步加強醫(yī)?；痤A(yù)決算管理，強化預(yù)算約束機制，確保醫(yī)?；鸢踩行н\行。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，以醫(yī)保支付制度改革為契機，探索公立醫(yī)院改革的有效途徑，推進(jìn)醫(yī)院全成本核算和規(guī)范化診療工作，控制醫(yī)療費用不合理增長。同時，要將醫(yī)保支付方式改革的執(zhí)行落實情況納入公立醫(yī)院績效考核和院長目標(biāo)責(zé)任制。價格主管部門要牽頭做好具體病種收費標(biāo)準(zhǔn)的制定，加強醫(yī)療服務(wù)價格管理和監(jiān)督檢查，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范收費行為。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強協(xié)議管理，認(rèn)真制定服務(wù)協(xié)議，細(xì)化服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，逐步將總額控制、按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費、按人頭付費、按床日付費等各項指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理范圍。各級醫(yī)改部門要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，加強督導(dǎo)檢查，及時研究解決改革工作中出現(xiàn)的問題。
（三）落實工作責(zé)任。各縣（市）要根據(jù)本方案要求，結(jié)合實際，落實工作方案及配套政策，明確路線圖、時間表、責(zé)任人，認(rèn)真抓好落實。各級醫(yī)改部門要牽頭對醫(yī)保支付制度改革情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題要及時報告。
（四）做好交流評估。加強我市和區(qū)內(nèi)各市、各縣（市）之間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法；要開展改革效果評估，為完善政策提供支持。同時，對醫(yī)保支付方式改革有明顯成效的單位和表現(xiàn)優(yōu)秀的個人給予通報表揚。