各市、縣（區(qū)）人民政府，自治區(qū)政府各部門、各直屬機構(gòu)：
?? 為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在綜合醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想。
全面貫徹黨的十八大、十九大精神，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)黨委、人民政府決策部署，認真落實全國、全區(qū)衛(wèi)生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，進一步完善符合我區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則。
保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
因地制宜。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。
統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
（三）主要目標。
2018年，鞏固和完善符合我區(qū)醫(yī)?；疬\行實際和醫(yī)療服務(wù)特點的多元復合醫(yī)保支付體系，各地選擇一定數(shù)量病種開展按病種付費，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式，全區(qū)五個分統(tǒng)籌地區(qū)全部開展支付方式改革。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全區(qū)范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復合醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、主要內(nèi)容
（四）加強和規(guī)范醫(yī)保基金預算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。各分統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A算管理完善總額控制辦法并向社會公開，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。在醫(yī)?；痤A算管理中，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健費用等，不得納入醫(yī)保支付范圍。社保經(jīng)辦機構(gòu)定期對醫(yī)?；疬\行情況進行分析，加強醫(yī)?；痫L險管控。
（五）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。發(fā)揮醫(yī)保支付方式在利益調(diào)節(jié)、資源配置、成本控制、激勵創(chuàng)新等方面的政策引導作用，普遍建立適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務(wù)，進一步完善總額控制下的按病種分值、按病種、按人頭、按床日等付費制度，細化考核指標，提升精細化管理水平，鼓勵探索按疾病診斷分組（DRGs）收付費，精神類疾病和醫(yī)療康復等長期住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費，縣級可探索縣域內(nèi)總額包干預付制。對門診醫(yī)療服務(wù)，普遍實行總額控制下的按項目或按人頭包干預付制，探索將門診大病醫(yī)保付費與慢性病規(guī)范治療相結(jié)合，進一步控制門診大病醫(yī)療費用的不合理增長。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
（六）全面推行按病種付費。各分統(tǒng)籌地區(qū)參照國家公布的320個單病種，按照“先易后難、逐步擴大、整體推進”的原則，選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)相對成熟的疾病開展按病種付費。自治區(qū)三甲綜合醫(yī)院開展單病種付費病種合計不少于100個，自治區(qū)三甲?？漆t(yī)院不少于50個，地級市所轄公立醫(yī)院（含自治區(qū)屬醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院）合計不少于100個。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔。將符合行業(yè)規(guī)范的日間手術(shù)適時納入醫(yī)保支付范圍，合理確定和測算付費價格及支付辦法。加快制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)全區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費奠定良好基礎(chǔ)。
（七）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，落實好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生簽約服務(wù)。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。各分統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況，進一步探索和完善門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按人頭包干預付制，明確按人頭付費基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費按規(guī)定支付。鞏固城鄉(xiāng)居民住院分娩、腎透析門診大病等醫(yī)療費用按人頭付費及精神疾病按床日付費的成效。加強對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病按床日付費的考核評估。
（八）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，分類完善考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。繼續(xù)鞏固醫(yī)保醫(yī)師誠信管理成果，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促使醫(yī)療機構(gòu)進一步加強對醫(yī)務(wù)人員的管理。
（九）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，引導參保人優(yōu)先到基層首診。
三、組織保障
（十）加強組織領(lǐng)導。深化基本醫(yī)療保險支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵，涉及多方面利益調(diào)節(jié)。各地、各相關(guān)部門要高度重視，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、物價等部門要分工協(xié)作，形成改革合力。各分統(tǒng)籌地區(qū)要按照本意見精神，因地制宜開展改革試點工作，于2018年3月31日之前制定本地實施方案，報自治區(qū)人力資源社會保障廳備案。
（十一）做好監(jiān)測評估。各分統(tǒng)籌地區(qū)要及時開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，及時發(fā)現(xiàn)支付方式改革進程中存在的問題，不斷總結(jié)適合本地區(qū)的經(jīng)驗做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。要高度重視支付方式改革對于特殊群體的影響，加強對醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的指導，妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者、分解住院等問題，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
（十二）加強宣傳引導。醫(yī)保支付方式改革是一項長期而又復雜的系統(tǒng)工程，各地、各相關(guān)部門要進一步加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，爭取各方理解和支持，促進協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，切實提高基本醫(yī)療保險基金使用效率。
寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳
2018年1月8日