各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
2010年以來(lái)，省衛(wèi)生廳先后印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕50號(hào)）、《關(guān)于擴(kuò)大新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)的意見(jiàn)》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2012〕20號(hào)），各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作, 重大疾病患者保障水平得到提高，住院病人上走趨勢(shì)及費(fèi)用上漲有所控制，但也存在按病種付費(fèi)病種平均醫(yī)藥費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱：定額標(biāo)準(zhǔn)）動(dòng)態(tài)變化、按病種付費(fèi)執(zhí)行率不高等一些困難和問(wèn)題。為進(jìn)一步完善我省新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作，現(xiàn)提出以下意見(jiàn)。
一、提高認(rèn)識(shí)，分級(jí)負(fù)責(zé)
住院按病種付費(fèi)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和深化醫(yī)保支付制度改革的重要內(nèi)容,對(duì)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲、提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能具有重要作用，對(duì)減輕參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)把按病種付費(fèi)工作擺上重要日程，按照整體設(shè)計(jì)和分級(jí)醫(yī)療的要求，分級(jí)負(fù)責(zé)，分級(jí)管理，協(xié)同推進(jìn)新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作持續(xù)深入開(kāi)展。
二、明確工作目標(biāo)與要求
結(jié)合實(shí)際，調(diào)整按病種付費(fèi)支付方式改革目標(biāo)。原則上，省、市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)出院病例占參合住院患者的比例最低達(dá)到10%, 并逐年提高，力爭(zhēng)2015年達(dá)到20%以上；縣域范圍內(nèi)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及V類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）按病種付費(fèi)出院病例占參合住院患者的比例最低達(dá)到20%，并逐年提高，力爭(zhēng)2015年達(dá)到30%以上。
各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《關(guān)于擴(kuò)大新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)的意見(jiàn)》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2012〕20號(hào)）的要求，分級(jí)遴選與確定按病種付費(fèi)適宜病種，逐年擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種數(shù)量。省、市、縣三級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定與完善本級(jí)新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)施方案。積極探索并鼓勵(lì)將基金支出多、監(jiān)管難度大、以物理康復(fù)治療為主的病種，優(yōu)先納入按病種付費(fèi)范圍；積極探索省、市級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)?。ㄊ侵缚h級(jí)醫(yī)院完全有能力診治的常見(jiàn)病種）按病種付費(fèi)新方式；積極探索省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)新途徑。
三、建立定額標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
（一）新增按病種付費(fèi)病種。各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)新增按病種付費(fèi)病種的實(shí)際費(fèi)用水平進(jìn)行深入剖析，考慮物價(jià)上漲、技術(shù)更新以及臨床路徑管理下合理成本等因素，科學(xué)合理確定新增病種的定額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金原則上按照定額標(biāo)準(zhǔn)70%左右（可適當(dāng)上下浮動(dòng)）的比例實(shí)行打包定額付費(fèi)，參合病人按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按對(duì)應(yīng)比例自付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。
（二）已經(jīng)實(shí)行按病種付費(fèi)病種。要綜合考慮該病種基礎(chǔ)費(fèi)用水平、實(shí)際費(fèi)用水平變化情況、同級(jí)同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用水平，合理調(diào)整定額標(biāo)準(zhǔn)。積極探索并建立定額標(biāo)準(zhǔn)談判機(jī)制、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制與浮動(dòng)管理機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)患者負(fù)擔(dān)能減輕，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入不減少，新農(nóng)合基金可承受。省、市、縣三級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本級(jí)按病種付費(fèi)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整。
四、建立按病種付費(fèi)強(qiáng)效激勵(lì)約束機(jī)制
按病種付費(fèi)病例實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)分析、管理與考核，從2014年起，凡醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種付費(fèi)的病例，其醫(yī)藥費(fèi)用不列入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均材料費(fèi)用、次均檢查費(fèi)用、可補(bǔ)償費(fèi)用、目錄外藥品比例、藥占比等各種省級(jí)新農(nóng)合監(jiān)測(cè)、考核指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)范圍。但各統(tǒng)籌地區(qū)在填報(bào)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新農(nóng)合季度報(bào)表時(shí)，應(yīng)將按病種付費(fèi)病例并入普通住院上報(bào)。在新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)算中，當(dāng)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院補(bǔ)償決算額超過(guò)預(yù)算總額時(shí)，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)實(shí)際，對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度增加的按病種付費(fèi)補(bǔ)償費(fèi)用予以合理補(bǔ)償。積極探索與建立按病種付費(fèi)強(qiáng)效激勵(lì)約束機(jī)制，凡符合按病種付費(fèi)政策規(guī)定的，新農(nóng)合基金定額支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將按病種付費(fèi)結(jié)余部分的費(fèi)用主要（60%以上）用于獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)范診療、控制費(fèi)用的診療組及醫(yī)務(wù)人員。
五、建立按病種付費(fèi)違規(guī)費(fèi)用核減機(jī)制
各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得無(wú)故（服務(wù)能力不足等客觀原因除外）拒收、推諉按病種付費(fèi)范圍內(nèi)的參合患者；不得以年齡、合并癥、并發(fā)癥等理由對(duì)符合按病種付費(fèi)范圍的參合患者不執(zhí)行按病種付費(fèi)政策，降低患者受益水平；不得通過(guò)降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征等各種方法將按病種付費(fèi)范圍之外的病種升級(jí)或串換為按病種付費(fèi)范圍內(nèi)病種，增加新農(nóng)合基金支出；不得減少按病種付費(fèi)病種打包范圍內(nèi)（以臨床路徑或規(guī)范化診療方案為判定標(biāo)準(zhǔn)，下同）的服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將按病種付費(fèi)病種打包范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用通過(guò)外購(gòu)處方、門(mén)診處方、門(mén)診檢查、外院檢查、分解住院、分解費(fèi)用等各種方式分解到打包范圍之外（本屬于打包范圍之外的合理分解除外），增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
從2014年起，凡新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反上述管理規(guī)定，新農(nóng)合基金核減所涉及參合病例的所有新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，核減費(fèi)用從該醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)結(jié)算款中予以扣除。同時(shí)依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理，并向社會(huì)公布。
六、建立按病種付費(fèi)長(zhǎng)效考核機(jī)制
各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定與調(diào)整本級(jí)新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)施方案，逐年增加按病種付費(fèi)病種數(shù)量。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)按病種付費(fèi)病種、病例補(bǔ)償審核，簡(jiǎn)化程序，及時(shí)結(jié)算與撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付資金。各市、縣按病種付費(fèi)病種數(shù)量及逐年增長(zhǎng)情況，各統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費(fèi)病例費(fèi)用結(jié)算與撥付情況，按病種付費(fèi)出院病例占參合住院患者的比例，列入民生工程新農(nóng)合工作考核指標(biāo)內(nèi)容。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須認(rèn)真落實(shí)本級(jí)新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)施方案，按病種付費(fèi)政策執(zhí)行情況列入各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合工作考核指標(biāo)內(nèi)容。
七、有關(guān)說(shuō)明
凡過(guò)去文件規(guī)定與本意見(jiàn)不一致的，以本意見(jiàn)為準(zhǔn)。
安徽省衛(wèi)生廳
2013年12月25日