第一條 為完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，減輕城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保參保職工在醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以后能夠得到連續(xù)治療，同時(shí)緩解參保職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的問題，根據(jù)《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（沈陽市人民政府令第7號(hào)），結(jié)合我市已實(shí)施的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)運(yùn)行情況，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大額補(bǔ)助保險(xiǎn)），適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有用人單位及其職工（含退休人員和靈活就業(yè)人員）。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工，均應(yīng)同時(shí)參加大額補(bǔ)助保險(xiǎn)。
第三條 大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年132元繳納，其中用人單位繳納66元，參保人員繳納66元（已一次性躉繳退休參保人員大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)的除外）。破產(chǎn)、關(guān)閉及注銷的用人單位退休人員或靈活就業(yè)參保人員，全部由個(gè)人繳納。在職職工由用人單位代扣代繳（靈活就業(yè)等人員由指定銀行代收代繳），退休人員個(gè)人應(yīng)繳納的大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)，從其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶扣繳。 大額補(bǔ)助保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)。
第四條 大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同步核定、征收，參保人員大額補(bǔ)助保險(xiǎn)待遇期與職工基本醫(yī)保待遇期一致。
第五條 已參保人員大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)按年征收，即每年1月份一次性繳足一個(gè)年度的大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)。新參保的用人單位和個(gè)人，應(yīng)從參保當(dāng)月起一次性繳納當(dāng)年剩余月份的大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)。
第六條 參保人員當(dāng)年一次醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的，必須建立結(jié)算點(diǎn)。將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，按照使用時(shí)間順序累計(jì)達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額時(shí)，設(shè)定為結(jié)算點(diǎn)，結(jié)算點(diǎn)以前的應(yīng)由個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，給予分段報(bào)銷；結(jié)算點(diǎn)以后符合大額保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定范圍和比例給予補(bǔ)助。
第七條 大額補(bǔ)助保險(xiǎn)所涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及就醫(yī)、異地管理等辦法，按照沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院(含按照住院管理的醫(yī)療類別)、急危重癥門（急）診搶救醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自付部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）超過600元以上的費(fèi)用，給予分段報(bào)銷。超過600元以上至800元（含800元）部分按照40%給予報(bào)銷；超過800元以上至1000元（含1000元）部分按照50%給予報(bào)銷；超過1000元以上至3000（含3000元）元部分按照60%給予報(bào)銷；超過3000元以上部分按照70%給予報(bào)銷。
超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以后的符合大額保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自付部分，不給予分段報(bào)銷。
第九條 參保人員發(fā)生的符合沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的支付范圍、并超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，納入大額保險(xiǎn)支付范圍，大額保險(xiǎn)年度最高支付限額為45萬元。
第十條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上的，仍然執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各等級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例和乙類藥品的自付比例、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的自付比例等規(guī)定。
第十一條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員備案地持卡就醫(yī)，納入大額保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用，按50%降低上述起付標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)個(gè)人自付比例給予報(bào)銷（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的部分人造器官和體內(nèi)置放材料個(gè)人自付部分除外）。其他參保人員在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 參保人員（含異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診規(guī)定病種治療的,納入大額保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用，在職人員報(bào)銷比例為90.5%，退休人員報(bào)銷比例為95.5%。
第十三條 參保人員門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用不納入大額保險(xiǎn)支付范圍。
第十四條 參保人員發(fā)生的應(yīng)由大額補(bǔ)助保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，承辦大額補(bǔ)助保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的參保人員，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算業(yè)務(wù)，結(jié)算費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)撥付給參保人員。
第十五條 堅(jiān)持公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大額補(bǔ)助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，合作期限原則上為3年。市醫(yī)療保障局與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同每年一簽。合同中應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制等具體內(nèi)容。因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益情況的，合同雙方可以終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
第十六條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大額補(bǔ)助保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算、專帳管理，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范資金管理，自覺接受審計(jì)部門的審計(jì)，做好大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)計(jì)分析和資金支出預(yù)測(cè)。
第十七條 遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本及盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本為當(dāng)年大額補(bǔ)助保險(xiǎn)籌資額的3%，盈利率控制在當(dāng)年大額補(bǔ)助保險(xiǎn)籌資額的1.5%以內(nèi)，具體比例根據(jù)招投標(biāo)結(jié)果在合同中載明。
第十八條 建立大額補(bǔ)助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)當(dāng)年大額補(bǔ)助保險(xiǎn)基金收支結(jié)余，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)返還大額補(bǔ)助保險(xiǎn)基金；因城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因造成當(dāng)年大額補(bǔ)助保險(xiǎn)基金收支缺口，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤鶕?jù)招投標(biāo)結(jié)果在合同中載明；非政策性原因造成當(dāng)年大額補(bǔ)助保險(xiǎn)基金收支缺口，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第十九條 大額補(bǔ)助保險(xiǎn)資金由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心每年一季度按當(dāng)年1月末參保人數(shù)計(jì)算的當(dāng)年總保費(fèi)85%進(jìn)行劃撥，未劃撥的保費(fèi)在次年一季度清算后,進(jìn)行一次性劃撥。
第二十條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
第二十一條 本辦法自2020年1月1日起施行，市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，有關(guān)我市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)相關(guān)政策，有與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。《關(guān)于調(diào)整<沈陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)管理暫行辦法>的通知》（沈勞社發(fā)〔2004〕51號(hào)）和《關(guān)于變更城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及調(diào)整待遇的通知》（沈勞社發(fā)〔2008〕40號(hào)）等同時(shí)廢止。