各市、縣、自治縣、洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障（人事勞動保障）局，省社會保險事業(yè)局：
根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)【2017】55號）和《海南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)海南省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（瓊府辦【2017】146號）要求，為進一步推進我省醫(yī)療保險付費方式改革工作，經(jīng)研究，決定我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民（三亞市、洋浦開發(fā)區(qū)及陵水縣為城鄉(xiāng)居民，下同）基本醫(yī)療保險開展住院按單病種付費工作。現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、按病種付費是以單一病種作為付費單位，按照診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切、診療規(guī)范明晰的原則在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病中選取，對相應病種制定醫(yī)保支付標準，實行單病種付費管理。首批制定支氣管擴張等100個病種的醫(yī)保支付定額標準（詳見附件）。
二、參保人住院治療診斷符合按病種付費的病種，在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“結(jié)余留用，超支不補”原則進行結(jié)算。統(tǒng)籌支付標準為：支付定額標準／病種（不含公務員補助）。參?；颊邆€人應負擔的醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
三、實行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)，按單病種付費的醫(yī)療費用以單病種付費標準計入年度定額，費用不單列，超支不列入年終清算；未實行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)，按病種付費的醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)先審核再予以支付；各市縣在海南省人民醫(yī)院等9家按次均住院費用結(jié)算定額的醫(yī)療機構(gòu)支付方式暫不變，不列入單病種付費。
四、定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費的疾病入組率不得低于本年度本統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險總住院人次的5%，并列入年終考核指標，以后根據(jù)情況適時調(diào)整。
五、定點醫(yī)療機構(gòu)實行按病種付費的醫(yī)療服務和就醫(yī)管理按相關(guān)法律法規(guī)及《海南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》的規(guī)定執(zhí)行。
六、異地就醫(yī)的醫(yī)療費用暫不納入按病種付費范圍。
七、做好先行試點。按照醫(yī)保支付方式改革工作進度要求，2017年12月在海口市、三亞市、儋州市和陵水縣開展試點工作,試點的定點醫(yī)療機構(gòu)由各市縣自行選定，并做好與醫(yī)改相關(guān)政策銜接。 2018年全省實行。
八、在實施過程中，如出現(xiàn)政策調(diào)整、物價等較大變動因素，省人力資源社會保障行政主管部門可適時對支付定額標準進行調(diào)整。
九、在國家和我省相關(guān)部門未制定出按病種付費的病種及支付標準之前，暫按本通知規(guī)定執(zhí)行。待國家和我省相關(guān)部門制定出按病種付費的病種及支付標準后，再作相應調(diào)整。
十、工作要求
（一）切實抓好落實。醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。各級人社部門要高度重視，切實抓好按病種付費改革工作的落實；各級經(jīng)辦機構(gòu)要做好按病種付費的組織實施工作；各定點醫(yī)療機構(gòu)要配合好醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的按病種付費的各項工作，共同推進按病種付費改革工作。
（二）強化監(jiān)督管理。各級經(jīng)辦機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)實施按病種付費的診療行為進行監(jiān)督管理，在合理控制醫(yī)療費用的同時，促進醫(yī)療機構(gòu)提高服務質(zhì)量及效率。定點醫(yī)療機構(gòu)不得以參保人員醫(yī)療費用超過病種支付標準為由，拒絕或降低為參保人員提供醫(yī)療服務。
海南省人力資源和社會保障
2017年12月25日