桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（離休醫(yī)療管理）
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核管理暫行辦法
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為逐步建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督評(píng)價(jià)考核體系，形成對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))有效的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證參保人員得到合理的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《桂林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》市政〔2008〕90號(hào)和《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》市政〔2011〕122號(hào)及《桂林市老紅軍離休干部等人員醫(yī)療管理暫行辦法》市政辦〔2009〕93號(hào)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
一、考核原則和范圍
（一）考核工作堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正的原則。
（二）為使考核結(jié)果科學(xué)、合理、規(guī)范，采取定性與定量相結(jié)合、年終考核與日常檢查相結(jié)合、專項(xiàng)檢查與抽查相結(jié)合、醫(yī)保網(wǎng)上數(shù)據(jù)審查與現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的原則。
（三）范圍：與市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，并已開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、考核內(nèi)容、方法和程序
（一）考核的主要內(nèi)容是，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)政策及履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況，包括醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理及社會(huì)監(jiān)督等方面。
（二）建立《桂林市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)審指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的各項(xiàng)指標(biāo)可隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境變化和醫(yī)療技術(shù)水平提高等作相應(yīng)調(diào)整。
（三）考核工作由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同有關(guān)部門組成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核小組（簡(jiǎn)稱考核小組），定期對(duì)市本級(jí)和相應(yīng)各縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。
（四）考核分為自評(píng)、考核評(píng)定、總結(jié)反饋等工作環(huán)節(jié)。
1．自評(píng)申報(bào)。次年1月底前，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織相關(guān)人員對(duì)照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展自查自評(píng)，打出自評(píng)分，向相應(yīng)的市、縣考核小組提交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、離休醫(yī)療管理年終工作總結(jié)報(bào)告和《桂林定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核自查評(píng)分表》（見(jiàn)附件）等相關(guān)材料。
2．考核評(píng)定。次年3月底前，市、縣考核小組根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自評(píng)及申報(bào)情況，結(jié)合日常監(jiān)督和抽查情況，進(jìn)行實(shí)地檢查，并參照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行集中評(píng)議。每年進(jìn)行實(shí)地檢查的數(shù)量不低于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的30%（各縣不低于25%）。
根據(jù)工作需要，市考核小組可組織縣考核小組對(duì)各縣開(kāi)展不定期的交叉檢查，并參照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行集中評(píng)議。
3．總結(jié)反饋。次年4月底前，市、縣考核小組分別對(duì)上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并將考核意見(jiàn)反饋給各相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各縣考核小組應(yīng)將本縣考核結(jié)果于5月上旬前書(shū)面上報(bào)市考核小組。
三、考核兌現(xiàn)
根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的考核結(jié)果，按比例返還醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量保證金。
根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》（市人社發(fā)〔2013〕15號(hào)）的有關(guān)規(guī)定,逐月預(yù)留基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)付費(fèi)用的10%作為年度醫(yī)療保險(xiǎn)考核質(zhì)量保證金，待年度考核后，根據(jù)考核結(jié)果按規(guī)定予以撥付。
1．年度總評(píng)分在800分以上（含800分）的，全額撥付質(zhì)量保證金。
2．年度總評(píng)分在800分以下的，每降低20分扣減1%的質(zhì)量保證金。
3．總評(píng)分在700分以下的，除按規(guī)定每降低20分扣減1%的質(zhì)量保證金外，并予以警告、通報(bào)批評(píng)。
4．總評(píng)分低于600分的為考核不合格，除全額扣除質(zhì)量保證金不予撥付外，并根據(jù)《桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》責(zé)令限期整改，整改后驗(yàn)收仍不合格的暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，直至取消該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格。