各基本醫(yī)療保險參保單位、兩定單位及參保人員：
為進一步貫徹落實《中華人民共和國社會保險法》，切實保障廣大參保人員特別是退休人員的醫(yī)療保險待遇，認真解決群眾反映的重點問題，根據(jù)省人社廳、省衛(wèi)生廳有關文件精神，結合我市實際，經(jīng)研究，對鄂州市基本醫(yī)療保險有關政策調(diào)整提出如下意見：
一、調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)
將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)由原來按單位在職職工工資和退休人員退休金總額繳納，調(diào)整為按在職職工工資總額繳納（即由雙基數(shù)改為單基數(shù)）。
二、調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險（公務員醫(yī)療補助）的繳費費率
將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費費率由6%調(diào)整為8.5%；參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工個人繳費費率不變，仍為其個人繳費基數(shù)的2%。
城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險（公務員醫(yī)療補助）繳費費率由4%調(diào)整為5%。
原靈活就業(yè)人員和個人續(xù)保繳費人員，單位和個人繳費均由個人承擔的，繳費費率亦同步調(diào)整。
三、調(diào)整城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險繳費標準
將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療保險繳費標準從每人每年100元調(diào)整為每人每年120元。
四、關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶配入比例
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的配入仍以單位為其申報繳費基數(shù)的6%作基數(shù)，按年齡段及其相應比例配入，即：30周歲以下（含30歲，下同）為11%，31至40歲為16%，41至50歲為24%，51至60歲為30%，61至70歲為40%，71歲（含71歲）以上為55%；個人繳費的2%仍全額配入個人賬戶。
將原規(guī)定“單位繳費基數(shù)高于相應人群平均繳費基數(shù)的多繳部分全部配入個人賬戶”，調(diào)整為“80%配入個人賬戶、20%進入統(tǒng)籌基金”。
城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險（公務員醫(yī)療補助）繳費費率由4%調(diào)整為5%后，2.5%配入個人賬戶，2.5%進入統(tǒng)籌基金。
退休人員個人賬戶計入基數(shù)按上年度本人基本退休（養(yǎng)老）金確定。上年度本人基本退休（養(yǎng)老）金高于我市上年度在崗職工年平均工資300%的，按300%確定；低于我市上年度在崗職工年平均工資60%的，按60%確定。
五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險累計繳費和實際繳費同時達到規(guī)定年限的退休人員不再繳費
（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，達到法定退休年齡并辦理了退休手續(xù)，累計繳費年限（含視同累計繳費年限）男最低滿30年，女最低滿25年；實際連續(xù)繳費年限（含視同實際繳費年限）最低滿10年；同時按照最新標準一次性繳清10年（120個月，下同）大額醫(yī)療保險費后，不再繳納醫(yī)療保險費，終生享受醫(yī)療保險待遇。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險視同累計繳費年限的認定。鄂州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施（2001年7月1日）前參加工作的人員，其2001年7月1日前的工作年限；與單位解除勞動關系由個人續(xù)保的人員，其2001年7月1日前的工作年限。符合國家工齡計算條件的，由有關職能機關認定后，視同累計繳費年限。
退役士兵的服役年限、轉(zhuǎn)業(yè)軍人的軍齡，視同累計繳費年限。
（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險視同實際繳費年限的認定。鄂州市外轉(zhuǎn)入的人員，其在原統(tǒng)籌地區(qū)的實際繳費年限，視同實際繳費年限，重復繳費期間的年限不重復計算；原按靈活就業(yè)人員政策參保的退休人員一次性補繳的年限，視同實際繳費年限。
六、關于一次性補繳基本醫(yī)療保險費的規(guī)定
參保職工達到法定退休年齡時，未達到規(guī)定繳費年限的，既可以一次性補繳，也可以隨單位繼續(xù)繳費（靈活就業(yè)人員自行繳費），直至達到規(guī)定的繳費年限。
選擇一次性補繳的，須按補繳當年標準一次性補繳其不足年限的基本醫(yī)療保險費（只補繳單位繳費部分）和大額醫(yī)療保險費，同時一次性繳清10年大額醫(yī)療保險費；參加了補充醫(yī)療保險（公務員補助）的退休人員還應補繳不足年限的補充醫(yī)療保險費（公務員補助）。補繳費用全額進入統(tǒng)籌基金，終生享受醫(yī)療保險待遇。
選擇隨單位繳費的，可隨單位繳費（靈活就業(yè)人員繼續(xù)自行繳費）直至達到規(guī)定的繳費年限，再按最新標準一次性繳納10年大額醫(yī)療保險費，不再繳納醫(yī)療保險費，終生享受醫(yī)療保險待遇。
（一）達到法定退休年齡的參保人員需一次性補繳的，由其所在單位負責統(tǒng)一組織，統(tǒng)一申報，并承擔相應代扣代繳責任。靈活就業(yè)人員由個人到市醫(yī)保經(jīng)辦機構申請補繳。
（二）退休人員因不足最低累計繳費年限（含實際繳費年限）需補繳基本醫(yī)療保險費的計算公式：
不足最低累計繳費年限（含實際繳費年限）時基本醫(yī)療保險費一次性補繳金額=全市上年度在崗職工年平均工資×本人繳費不足年數(shù)×8.5%。
不足最低累計繳費年限（含實際繳費年限）時大額醫(yī)療保險費一次性補繳金額=本人繳費不足年數(shù)×大額醫(yī)療保險費最新繳費標準。
不足最低累計繳費年限（含實際繳費年限）時補充醫(yī)療保險費（公務員補助）一次性補繳金額=全市上年度在崗職工年平均工資×本人實際繳費不足年數(shù)×5%。
七、關于靈活就業(yè)人員參保的規(guī)定
（一）凡繳納了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，未達到退休年齡且未辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，均可參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，
（二）靈活就業(yè)人員參保繳費以我市上年度在崗職工年平均工資為基數(shù)，按單位和職工個人繳費的費率之和繳費,同時繳納大額醫(yī)療保險費。參保第一年實行6個月的調(diào)控期，調(diào)控期間的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，調(diào)控期滿后按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
（三）原參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，按靈活就業(yè)人員政策參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，不設調(diào)控期；但參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費年限不視同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保連續(xù)繳費年限。
八、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度
（一）職工普通門診統(tǒng)籌基金實行全市統(tǒng)一管理，根據(jù)全市職工參保人數(shù)，按每人每年55元標準從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支。
（二）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員在職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構）看病就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，按45%的比例在定點醫(yī)療機構即時報銷。
（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構報銷日最高支付限額為20元，門診統(tǒng)籌報銷年最高支付限額為400元。
（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的普通門診統(tǒng)籌籌資標準及待遇水平將隨著經(jīng)濟社會發(fā)展作適當調(diào)整，其管理和具體操作辦法由市人力資源和社會保障部門制定。
九、調(diào)整基本醫(yī)療保險住院起付標準
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔、二檔、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險等三項基本醫(yī)療保險的住院起付標準。
基本醫(yī)療保險在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院起付標準統(tǒng)一為100元；在市內(nèi)一級醫(yī)院住院的起付標準由100元調(diào)整為300元（惠民醫(yī)院起付標準減半為150元）；在市內(nèi)二級醫(yī)院住院的起付標準由300元調(diào)整為500元；在市內(nèi)三級醫(yī)院住院的起付標準由500元調(diào)整為800元；市外轉(zhuǎn)診住院的起付標準統(tǒng)一為1200元。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員12個月內(nèi)（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員1個年度內(nèi)）因病住院兩次及以上的，其第二次及以上的住院起付標準減半；但第二次及以上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和市內(nèi)一級醫(yī)院住院的，住院起付標準維持不變。
十、調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院報銷比例
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔在二級醫(yī)院住院費用501-2000元的報銷比例由60%上調(diào)至65%，2001元以上的報銷70%；三級醫(yī)院住院費用801-3000元的報銷比例由45%上調(diào)至50%，3001-10000元的報銷55%，10001元以上的報銷65%；市外轉(zhuǎn)診住院費用1201-5000元的報銷比例由40%上調(diào)至45%、5001-20000元的報銷比例由45%上調(diào)至50%、20001元以上的報銷比例由50%上調(diào)至60%（AAA級的省級定點醫(yī)療機構在上述報銷比例的基礎上提高5%）。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔在二級醫(yī)院住院甲類藥品和普通醫(yī)療費用報銷75%，三特費用（特殊檢查、特殊治療和特殊用藥）的報銷比例由60%上調(diào)至65%；在三級醫(yī)院住院甲類藥品和普通醫(yī)療費用報銷65%，三特費用的報銷比例由50%上調(diào)至55%；市外轉(zhuǎn)診住院甲類藥品和普通醫(yī)療費用報銷比例由50%上調(diào)至60%，三特費用的報銷比例由40%上調(diào)至45%。
十一、調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大病報銷政策
取消鄂州市《關于適當調(diào)整和提高參加醫(yī)療保險人員待遇的通知》（鄂州勞社【2006】8號）中關于“參保人員單次住院，除目錄外費用外，個人自付費用超過2000元的，由統(tǒng)籌基金對超過2000元以上的費用給予補助。參加基本醫(yī)療保險人員，按40%給予補助；參加公務員補助或補充醫(yī)療保險人員，按60%給予補助。2000元以下（含2000元）不予補助”的規(guī)定。
對于個人負擔較重的合規(guī)醫(yī)療費用實行再報銷：對于住院合規(guī)費用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人自付費用超過8000元以上的部分，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險基金進行再報銷。只參加基本醫(yī)療保險和參加了補充醫(yī)療保險（或公務員補助）的報銷比例分別為：8000－30000元（含30000元，下同）報銷54%和56%，30000－50000元報銷64%和66%，50000以上的報銷74%和76%。
十二、調(diào)整基本醫(yī)療保險安裝各種人造器官和高值耗材的報銷比例
單個植入機體大型材料和使用的高值耗材在5000元以下的費用，據(jù)實計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷范圍；費用在5000-30000元的部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保分別按30%、50%、70%的比例計入報銷范圍；費用超過30000元以上的部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔全部自費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保分別按20%、50%的比例計入報銷范圍。上述按比例計入報銷范圍的費用分段計算，累加支付。
十三、提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險部分重大疾病醫(yī)療保障水平
（一）對0—14歲先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈狹窄等4個病種以及上述四種疾病相互合并、合并肺動脈高壓等，統(tǒng)一定額結算標準為先天性房間隔缺損2周歲以上2萬元、2周歲以下（含2周歲）3萬元，先天性室間隔缺損2周歲以上2萬元、2周歲以下（含2周歲）3.2萬元，先天性動脈導管未閉2周歲以上1.3萬元、2周歲以下（含2周歲）2萬元，先天性肺動脈瓣狹窄2周歲以上2萬元、2周歲以下（含2周歲）3萬元。
上述費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔總費用的70%，民政救助基金承擔總費用的20%，參?；純杭彝コ袚傎M用的10%。其中，對于低保戶、特困優(yōu)撫家庭患兒和孤兒，醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔總費用的75%，民政救助基金承擔總費用的25%，參?；純杭彝ゲ怀袚M用。
（二）對符合急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病診斷標準，且符合衛(wèi)生部辦公廳《關于印發(fā)兒童血液系統(tǒng)2個病種臨床路徑的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】90號）文件規(guī)定，辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)診審批手續(xù)后在定點救治醫(yī)院就醫(yī)的0-14周歲參?；純?醫(yī)療費用定額結算標準為：兒童急性淋巴細胞白血病標危組患者8萬元,中危組患者12萬元,兒童急性早幼粒細胞白血病患者8萬元。
上述費用由醫(yī)保基金承擔總費用的70%，參?；純杭彝コ袚傎M用的30%；其中，對于低保戶、特困優(yōu)撫家庭患兒及孤兒，由醫(yī)保基金承擔總費用的80%，民政救助資金承擔總費用的20%，參?；純杭彝ゲ怀袚M用。
（三）宮頸癌、乳腺癌患者在定點醫(yī)療機構手術治療，取消起付線，不受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄限制，住院醫(yī)療費用在最高支付限額內(nèi)（宮頸癌在三級醫(yī)院為11000 元，二級醫(yī)院9000 元；乳腺癌在三級醫(yī)院為10000 元，二級醫(yī)院8000 元）的部分，在三級醫(yī)院按70%的比例報銷，在二級醫(yī)院按80%的比例報銷。超過最高限額的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構承擔。
（四）耐多藥肺結核患者在定點醫(yī)療機構進行規(guī)范化（療程24 個月）治療時，醫(yī)療費用在最高限額標準內(nèi)（12000 元/例）的部分按70%的比例報銷，超過最高限額的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構承擔（如設有財政專項經(jīng)費的公共衛(wèi)生服務項目或?qū)嵤┤蚧鸾Y核病控制項目，首先按照財政專項經(jīng)費補助政策或項目基金使用有關規(guī)定執(zhí)行，剩余部分的醫(yī)藥費用再按規(guī)定結算，報銷總額不得超過醫(yī)療費用）。
（五）重性精神病患者住院報銷時取消起付線，不受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄限制，住院醫(yī)療費用（控制在6000 元/人/年）按照70%的比例予以報銷。
十四、提高基本醫(yī)療保險最高支付限額
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的最高支付限額調(diào)整為10萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔最高支付限額調(diào)整為參保第一年10萬元，參保第二年12萬元，參保第三年15萬元；城鎮(zhèn)職工最高支付限額調(diào)整為參保第一年12萬元，參保第二年20萬元，參保第三年30萬元。
十五、建立基層醫(yī)療機構住院首診制度
參保人員患病（除急診外），原則上首先應在市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構就診。凡市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構不能診治的患者，方可轉(zhuǎn)市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構治療，按市內(nèi)三級醫(yī)院標準報銷；患者未經(jīng)市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診而直接進入市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構治療的，在市內(nèi)三級醫(yī)院報銷標準基礎上降低2%。
對參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構治療的，政策范圍內(nèi)費用實行首付制，經(jīng)本市最高級別綜合醫(yī)院（市中心醫(yī)院）提出轉(zhuǎn)診審批意見（轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構需要由省級定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見），報市醫(yī)保局備案后，城鎮(zhèn)職工參保人員轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構首付10%、城鄉(xiāng)居民參保人員轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構零首付；城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)市外省內(nèi)非定點醫(yī)療機構及省外醫(yī)療機構分別首付20%、10%；參保人員選擇醫(yī)院，個人提出要求轉(zhuǎn)診并在市醫(yī)保局履行登記備案手續(xù)的，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構分別首付20%、10%；轉(zhuǎn)市外省內(nèi)非定點醫(yī)療機構及省外醫(yī)療機構分別首付30%、 20%。
上述城鎮(zhèn)職工醫(yī)保外轉(zhuǎn)就醫(yī)人員首付后，再按三級醫(yī)療機構相關規(guī)定報銷；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保外轉(zhuǎn)就醫(yī)人員首付后，再按市外轉(zhuǎn)診相關規(guī)定報銷。
十六、原鄂州市基本醫(yī)療保險有關政策的規(guī)定與本意見相悖的，以本意見為準。本意見從2013年7月1日起實施。
鄂州市人力資源和社會保障局 ????????鄂 州 市 財 政 局
鄂 州 市 衛(wèi) 生 局
2013年5月2日