各市（地）人力資源和社會保障局、財政局、民政局、審計局、教育局、扶貧辦、保監(jiān)分局，省農(nóng)墾總局人力資源和社會保障局、財務處、民政局、審計局、教育局、扶貧辦，省森工總局勞動局、財務處、民政局、審計局、教育局、計劃處：
為有效整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《黑龍江省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（黑政發(fā)〔2016〕36號）規(guī)定，結合我省實際，現(xiàn)就建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出如下指導意見。
一、基本原則和目標任務
（一）基本原則
堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)方針，做到籌資標準和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面承受能力相適應；堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度有效銜接；堅持籌資待遇相關聯(lián)、權利義務相對等原則，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇；堅持基金以收定支、收支平衡、略有結余原則，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行；堅持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
（二）目標任務
整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合資源，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體系，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的“六統(tǒng)一”，建立起符合省情、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
二、統(tǒng)籌層次和參保范圍
（一）統(tǒng)籌層次
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市（地）級統(tǒng)籌。在統(tǒng)籌區(qū)域內統(tǒng)一籌資政策、待遇水平，在全省范圍內統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹨允斜炯墸ê休爡^(qū)）、所轄縣（市）為單位分級運行。市（地）建立風險調劑金制度，原則上，風險調劑金的籌集標準控制在市本級、各縣（市）上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌金收入的5-10%，具體標準由各市（地）結合當?shù)貙嶋H確定。鼓勵有條件的市（地）探索建立基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌模式。
（二）參保范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、新生兒等。參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險，不得重復享受醫(yī)療保險待遇。
在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險的，可在居住地選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保地所在的市（地）、縣（市）財政應按照本地參保人員標準給予補助。
三、基金籌集
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諅€人繳費、政府補助相結合為主的籌資方式籌集，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含學生兒童）的最低個人繳費標準和財政補貼標準按照國家每年確定的標準執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)每年要按照省里依據(jù)國家要求明確的標準，確定個人繳費標準和財政補貼標準，但不得低于國家規(guī)定的最低標準。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后，2至3年內實現(xiàn)繳費標準和待遇水平的全部統(tǒng)一。
統(tǒng)籌區(qū)內統(tǒng)一籌資、待遇支付標準，并建立正常待遇調整機制，鼓勵居民連續(xù)參保繳費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預繳費制度，原則上每年的10月至12月為繳費期，預收下年度個人參保費用，繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。在規(guī)定繳費期之后擬參保的城鄉(xiāng)居民，按照屬地規(guī)定執(zhí)行；新生兒按照當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納醫(yī)療保險費，可自出生之日起享受當年醫(yī)療保險待遇。
各地要全面落實資助困難群眾參保政策，確保其納入基本醫(yī)療保險和大病保險范圍。根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險繳費標準以及個人承擔能力等明確資助額度，對于特困人員給予全額資助，對低保對象、建檔立卡貧困人口給予定額資助，以上具體補貼辦法由市、縣人民政府確定。
四、保障待遇
（一）基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障
各市（地）要建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，立足保障參保人員基本醫(yī)療需求，主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定門診醫(yī)療費用（含一般診療費），重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準不低于15%的比例，建立門診統(tǒng)籌基金，對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例原則上不低于50%，具體辦法由各市（地）制定。各市（地）不再設立家庭賬戶（個人賬戶），原家庭賬戶（個人賬戶）余額繼續(xù)使用，直至清零。
對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等特殊治療，以及在門診開展比住院更經(jīng)濟方便的部分手術，要采取措施鼓勵患者在門診就醫(yī)。各地可以針對這些特殊治療和手術的特點，參照住院管理制定支付辦法，減輕患者的醫(yī)療費用負擔。
（二）基本醫(yī)保住院保障
參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，使用統(tǒng)籌基金支付時，應設置起付標準，起付標準以下由個人自付；起付標準以上由統(tǒng)籌基金按比例支付，并設置統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。具體標準各市（地）可按照有利于引導分級診療和合理利用醫(yī)療資源的原則，根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費水平結合實際合理確定。
參保居民應當在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救在非定點醫(yī)療機構入院治療的，應當在入院治療5個工作日內報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構備案，其發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構的相關政策予以報銷。
按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，參保居民應首先就近在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)，需轉診轉院到參保地外定點醫(yī)療機構的，應辦理轉診轉院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。異地長期居住人員、異地轉診人員異地就醫(yī)辦法由各市（地）按照省異地就醫(yī)有關規(guī)定具體制定。
（三）居民生育醫(yī)療保障
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，實行定額直接結算。實際住院費用低于定額標準的據(jù)實結算，超過定額標準的按定額標準支付。具體定額標準由各市（地）根據(jù)孕產(chǎn)婦在當?shù)刈≡悍置浠踞t(yī)療費用實際情況合理確定，孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關政策支付。
（四）大病保險
建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險制度，參保居民在一個保險年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后，個人累計負擔的政策范圍內醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民年人均可支配收入的，由城鄉(xiāng)居民大病保險基金按規(guī)定支付，支付比例不低于50%。城鄉(xiāng)居民大病保險原則上要通過政府招標程序交由商業(yè)保險機構承辦，籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準的5%左右，具體標準由各市（地）確定，并建立與籌資標準相適應的待遇調整機制。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務。引導和鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的商業(yè)保險產(chǎn)品，共同構建多層次保障體系，切實減輕參保居民的大病醫(yī)療費用負擔。
五、保障范圍
城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄》（以下簡稱“三項目錄”）。“三項目錄”由省人力資源和社會保障廳負責制定。參保居民發(fā)生的屬于“三項目錄”范圍的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU基金按規(guī)定支付。應當從工傷保險基金中支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛(wèi)生負擔的、在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和大病保險基金支付范圍。
六、醫(yī)療服務管理
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責與符合條件的醫(yī)療機構簽訂定點服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，通過協(xié)議管理控制不合理支出，減輕參保人員負擔，使政策范圍內住院醫(yī)療費用支付比例保持在75%左右。省內異地就醫(yī)實行定點醫(yī)院管理，由各市（地）與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，并及時向社會發(fā)布。
參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，應由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜模c醫(yī)療機構先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構按協(xié)議規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算；應由個人自付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構結算。
跨年度住院的參保居民，醫(yī)療費用連續(xù)累計，按出院日期享受年度醫(yī)保待遇。醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定合理預留一定比例的服務質量保證金。具體辦法由各市（地）制定。
各市（地）要按照國家和我省規(guī)定，結合醫(yī)?；痤A算管理，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，并在定點服務協(xié)議中明確付費方式，按規(guī)定結算醫(yī)療費用。
七、基金管理和監(jiān)督
基金管理嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一的財務制度、會計制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氚ǔ青l(xiāng)居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。基金納入財政專戶，專戶儲存、獨立核算、?？顚Ｓ茫瑢嵭小笆罩蓷l線”管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金用于城鄉(xiāng)居民住院、門診統(tǒng)籌和購買大病保險等支出，不得用于支出經(jīng)辦機構工作經(jīng)費等。按規(guī)定應由政府安排資金的公共衛(wèi)生服務項目、特殊人群福利待遇等，不在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中支付。
各級人力資源和社會保障基金監(jiān)督部門要加強基金監(jiān)督管理，規(guī)范監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機制，杜絕挪用、騙取、套取基金等行為。加強基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率，定期向社會公布基金收支使用情況；積極接受人大、政協(xié)等社會各界的監(jiān)督；建立公示舉報制度，充分發(fā)揮群眾的監(jiān)督作用。各級人社、財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。各市（地）要加大對違反醫(yī)療保險基金政策的查處力度，對蓄意進行騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴厲查處追究責任，問題嚴重移交司法部門。
八、信息系統(tǒng)
省人力資源和社會保障部門要整合現(xiàn)有資源建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與業(yè)務相關方信息管理平臺的互聯(lián)互通，實現(xiàn)“一站式”信息交換和直接結算。建立完善省級異地就醫(yī)結算平臺，實現(xiàn)省內外異地就醫(yī)直接結算。建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)智能審核和實時監(jiān)控。
各級人社部門要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理經(jīng)辦業(yè)務；統(tǒng)一向參保居民發(fā)放社會保障卡，實現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結算。各級財政部門對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設和維護給予必要的經(jīng)費支持。
九、組織領導
建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是全面深化改革的重要內容。各地各有關部門要各司其職，通力合作，確保新制度平穩(wěn)運行。各市（地）人社部門要做好摸底調查和政策對比，妥善銜接好原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策和新農(nóng)合政策。各級教育部門要組織做好在校學生參保繳費工作，各級民政、扶貧等相關部門要組織做好困難群眾參保繳費工作。各地各有關部門要利用各種宣傳媒體加強宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，積極回應公眾關注，合理引導社會預期，努力營造良好氛圍。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與本意見規(guī)定不一致的，以本意見為準。
黑龍江省人力資源和社會保障廳 ? 黑龍江省財政廳
黑龍江省民政廳 ? ? ? ? ? ? 黑龍江省審計廳
黑龍江省教育廳 ?黑龍江省扶貧開發(fā)領導小組辦公室
中國保險監(jiān)督管理委員會黑龍江監(jiān)管局
2017年4月21日