各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
南京市人民政府辦公廳
2018年3月31日
關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案
為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號）文件精神，更好地保障參保人員權益，引導醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方的激勵約束作用，現(xiàn)結合我市實際，制訂本方案。
一、總體要求
（一）指導思想
深入學習貫徹黨的十九大精神和習近平新時代中國特色社會主義思想，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場的關系，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，全面建立并不斷完善醫(yī)療保險支付體系，全面推行總額控制下的多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院按總額預算、病種、床日付費管理，門診試行按人頭付費管理。充分發(fā)揮定點醫(yī)療機構管理、控制醫(yī)療費用的主體效能，合理有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險基金的安全性和使用效率，確保醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，促進和維護醫(yī)、保、患三方和諧的良好局面。
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一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，嚴格界定基本醫(yī)保責任邊界，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構“結余獎勵、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性。三是精確測算。以既往醫(yī)保結算數(shù)據(jù)為基礎，綜合考慮醫(yī)療服務成本變化等因素，兼顧參保人員需求和基金承受能力，合理確定預算總額和各類定額標準。四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，形成政策疊加效應。
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2018年，按病種付費數(shù)達到180種以上；2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有定點醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，采取全市統(tǒng)一、分級管理的多元復合式醫(yī)保支付方式，按病種付費數(shù)不少于260種，住院費用按項目付費占比明顯下降。
二、主要內(nèi)容
?。ㄒ唬┙?jīng)辦模式
按照市級統(tǒng)籌的要求和“統(tǒng)一辦法、同一系統(tǒng)、屬地管理、分級負責、集中支付”的原則，實行基金統(tǒng)一結算，市本級、新五區(qū)（江寧、浦口、六合、溧水、高淳，下同）及江北新區(qū)經(jīng)辦機構負責各自轄區(qū)內(nèi)定點機構的日常管理。全市統(tǒng)一的信息系統(tǒng)運行前，暫按各自原有模式結算。
?。ǘ┻m用范圍
城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用。
（三）結算方式
根據(jù)定點醫(yī)療機構服務類型和特點確定相應的結算方式。
1．門診
?。?）完善按人頭定額結算。門診血液（腹膜）透析、門診精神病等特殊病種的相關醫(yī)療費用，實行按人頭定額結算，統(tǒng)一定額結算標準。
（2）試行門診按人頭定額包干。結合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療機構推行門診按人頭定額包干，促進基層醫(yī)療機構提供更多優(yōu)質醫(yī)療服務，可在部分區(qū)實行部分險種先行試點。明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，合理確定人頭定額包干標準，人頭包干標準包括醫(yī)保范圍內(nèi)所有醫(yī)療費用。
?。?）按服務項目結算。對于門統(tǒng)、門慢、門特等門診醫(yī)療費用，實行按項目結算。
2．住院
（1）實行總額預算管理
參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，實行總額預算管理，分為一般住院費用和特殊住院費用，一般住院費用實行調控管理結算，特殊住院費用實行按服務項目或定額標準結算。特殊住院費用包括病種定額結算費用、床日定額結算費用、服務項目結算費用等，一般住院費用為上述特殊住院費用以外的住院費用。
根據(jù)年度醫(yī)?；鹂傤~控制指標和定點機構的等級、類別、特點以及提供的醫(yī)療服務數(shù)量和質量，結合醫(yī)藥公開、分級診療等因素，通過談判協(xié)商，合理確定協(xié)議定點醫(yī)療機構年度預算總額。預算總額向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童、精神專科醫(yī)療機構適當傾斜。定點醫(yī)療機構在年度內(nèi)服務規(guī)模、收治結構等發(fā)生較大變化，以及其他特殊因素對預算總額有重大影響的，年度決算時，可由市人社、財政、衛(wèi)生計生、物價等部門共同研究確定。
在現(xiàn)有住院費用預算總額管理辦法的基礎上，進一步健全對定點醫(yī)療機構的激勵約束機制，對醫(yī)療費用水平控制在規(guī)定的增長幅度以內(nèi)的予以獎勵；對于超控制總額的合理增加的工作量，全額納入預算總額范圍。
?。?）推進按病種定額結算
按照國家、人社部、省、市的有關要求，進一步擴大按病種付費范圍。將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入病種定額結算范圍。
以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定病種結算標準。根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)保基金支付能力及醫(yī)療費用支出水平等，適時調整結算標準。建立費用監(jiān)測機制，發(fā)現(xiàn)結算標準普遍高于或低于實際水平的，及時調查分析原因，適時調整。
（3）推行按床日定額結算
對于精神病、護理等需要長期住院治療且日均費用較為穩(wěn)定的疾病，住院醫(yī)療費用采取按床日定額結算。
?。?）探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。研究醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付方式。
（四）結算程序
每年初，市人社、財政、衛(wèi)生計生、物價等部門共同研究確定當年定點醫(yī)療機構住院預算總額、調節(jié)系數(shù)，人頭包干、病種、床日等定額結算標準。月度結算時，由市經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構上月發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核結算，并預留部分金額作為年度考核款。次年初，市經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構上年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用進行年度決算。
三、配套措施
?。ㄒ唬┙⒂扇松绮块T牽頭，衛(wèi)生計生、財政、物價等多部門參與的談判協(xié)商機制，及時研究制定和完善醫(yī)保支付政策等。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔情況，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策，科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。優(yōu)化個人賬戶和統(tǒng)籌基金劃撥結構，提高基金保障效益。加強醫(yī)?；痤A算管理，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算，加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。
?。ǘ┤松绮块T要完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控。完善智能監(jiān)控規(guī)則，全面覆蓋各險種，建立醫(yī)生庫和醫(yī)院管理聯(lián)動機制，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。努力實現(xiàn)醫(yī)保費用從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。經(jīng)辦機構按協(xié)議約定向符合條件的定點醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。探索建立第三方醫(yī)療費用審核機制，委托專業(yè)性、權威性機構審核醫(yī)療費用。
?。ㄈ┬l(wèi)生計生部門要加強醫(yī)療質量控制，推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定并完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準。在醫(yī)療機構推行按疾病診斷相關分組體系。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)提供參考。建立完善分級診療信息平臺，確保分級診療行為合理、疾病診斷和轉診信息以及患者信息準確、家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)詳實，并實現(xiàn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)保經(jīng)辦機構共享。要將醫(yī)療費用控制納入綜合目標考核，堅決有效控制醫(yī)療費用不合理增長。
?。ㄋ模┪飪r部門要統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革，按照“分類指導、優(yōu)化結構、有升有降、逐步到位”的原則，根據(jù)政府投入與物價變化情況，動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，逐步理順醫(yī)療服務比價關系；擴大按病種、按服務單元收費范圍，逐步減少按項目收費的數(shù)量，強化醫(yī)療服務價格與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費等政策銜接聯(lián)動，加強醫(yī)藥價格監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。
（五）定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險、衛(wèi)生計生、物價、藥監(jiān)等相關政策規(guī)定，認真履行定點機構醫(yī)療保險服務協(xié)議，健全醫(yī)療保險管理制度和醫(yī)療費用控制機制；定點醫(yī)療機構應嚴格掌握出入院指征，不得降低住院標準和空掛住院病人套取醫(yī)保費用，不得以任何理由或借口推諉病人，經(jīng)查實存在推諉病人的，取消結余獎勵，并按定點醫(yī)療機構年度考核辦法的相關規(guī)定予以處理；定點醫(yī)療機構應嚴格控制藥品零差價后診療、材料費用的不合理增長，參保人員住院期間政策范圍之外自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，切實減輕個人負擔，未完成考核指標的，在年度考核時予以扣減；定點醫(yī)療機構在與經(jīng)辦機構結算年度醫(yī)保費用后，應及時將自身承擔的醫(yī)療費用作賬務處理，按財務規(guī)定列支，不得長期掛賬做往來處理。
?。┦腥松绮块T要依據(jù)本實施方案，牽頭組織深化醫(yī)保支付方式改革工作，會同財政、衛(wèi)生計生、物價等相關部門，及時制定有關配套措施，財政、衛(wèi)生計生、物價等部門也要根據(jù)各自職能，分工負責，合力推進支付方式改革目標任務落地落實。