各縣（市、區(qū)）人民政府，內(nèi)江經(jīng)開區(qū)、內(nèi)江高新區(qū)管委會，市政府各部門，有關(guān)單位：
??? 《內(nèi)江市關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真組織實施。
??內(nèi)江市人民政府辦公室
??2018年5月14日
內(nèi)江市關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案
??? 為全面貫徹落實黨的十九大精神，深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革，保障參保人員權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號）精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、工作要求
（一）指導(dǎo)思想。堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和省第十一次黨代會精神，深入實施健康中國戰(zhàn)略，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我市實際和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則。
一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
二是建立機制。健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
三是因地制宜。結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平，積極推進醫(yī)保支付方式分類改革，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，實行符合實際的醫(yī)保支付方式。
四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
（三）主要目標(biāo)。進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以總額控制付費為主，以按病種付費、按床日付費、按項目付費等多種結(jié)算方式為輔的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。實施按病種付費的病種數(shù)量不少于100種。積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，探索將點數(shù)法和病種付費、預(yù)算總額管理等相結(jié)合。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理和醫(yī)保付費總額控制的基礎(chǔ)上，全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、工作任務(wù)
（一）實行總額控制付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。按照參保屬地管理原則，將當(dāng)年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一檔和二檔統(tǒng)籌基金支付分別在30萬元（含30萬元）以上的本市定點醫(yī)療機構(gòu)，分別納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一檔、二檔總額控制付費管理，逐步將統(tǒng)籌基金支付不足30萬元的本市定點醫(yī)療機構(gòu)納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險總額控制付費管理。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按總額控制付費、按病種付費，精神病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費。在規(guī)范中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，按規(guī)定將針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負責(zé)，排在第一位的為牽頭部門，下同）
（二）大力推進按病種付費。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。統(tǒng)籌做好按病種收費、付費的政策銜接，結(jié)合我市醫(yī)療消費水平、服務(wù)成本、既往醫(yī)療費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定病種收付費標(biāo)準(zhǔn)。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負責(zé)）
（三）不斷完善按床日付費。對精神病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式。同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負責(zé)）
（四）積極探索按人頭付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費等付費方式改革。探索從糖尿病、高血壓等治療方案標(biāo)準(zhǔn)和評估指標(biāo)明確的慢性病入手，將慢性病相關(guān)診療費用統(tǒng)一納入按人頭付費。對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，探索按項目付費。探索付費總額控制與按疾病診斷相關(guān)分組付費相結(jié)合的付費方式。探索將點數(shù)法與醫(yī)?；痤A(yù)算總額管理、按病種付費、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負責(zé)）
三、配套改革措施
（一）加強醫(yī)保基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法，以及與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商機制，不斷提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。（市人力資源社會保障局、市財政局負責(zé)）
（二）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。在按規(guī)定程序調(diào)整待遇政策和確定藥品、醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時，要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人負擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負責(zé)）
（三）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。鞏固城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革成果，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目，價格調(diào)整后的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)療保險支付范圍。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，完善門診統(tǒng)籌辦法，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等實行醫(yī)?？傤~付費，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和分級診療政策落實。鼓勵定點零售藥店做好門診用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。（市人力資源社會保障局、市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生計生委分別負責(zé)）
（四）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。繼續(xù)推行醫(yī)保智能監(jiān)控工作，2018年6月底前將全市50余家醫(yī)療機構(gòu)納入智能監(jiān)控系統(tǒng)的范圍，同時借助合作公司在全國醫(yī)保上線經(jīng)驗，啟用智能監(jiān)控系統(tǒng)臨床規(guī)則，繼續(xù)做好異地就醫(yī)智能監(jiān)控工作。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。完善與支付方式相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)信息共享。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負責(zé)）
四、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各相關(guān)部門要充分認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性、緊迫性，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式和相關(guān)領(lǐng)域改革。為推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，市人力資源社會保障局牽頭，組織召開市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委及其他相關(guān)單位參與的工作聯(lián)席會議，及時研究新問題、新情況，加強溝通交流，積極穩(wěn)妥推進各項工作。
（二）注重協(xié)調(diào)配合。各相關(guān)部門要相互配合、協(xié)同推進，結(jié)合國家、省有關(guān)文件精神，按照本實施方案，按時、保質(zhì)、保量完成各項工作。市人力資源社會保障局做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，并根據(jù)實施方案加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，調(diào)整完善我市醫(yī)保相關(guān)政策及配套措施。市衛(wèi)生計生委加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督促推進醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)。市發(fā)展改革委協(xié)同推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。
（三）做好宣傳引導(dǎo)。各相關(guān)部門要加強政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，爭取各方理解和支持，為改革順利推進營造良好環(huán)境。