各市(州)醫(yī)療保障局,長白山管委會醫(yī)療保障局,梅河口市醫(yī)療保障局:
為規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、長期護理保險定點機構(gòu)的服務(wù)行為,鼓勵和引導(dǎo)各類機構(gòu)公平參與競爭,促進定點服務(wù)機構(gòu)為參保人員提供良好服務(wù),結(jié)合工作實際,制定了《吉林省醫(yī)療保障定點服務(wù)機構(gòu)履約能力評估經(jīng)辦規(guī)程(試行)》?，F(xiàn)印發(fā)給你們,請各地自2020年10月1日起,結(jié)合實際參照本規(guī)程執(zhí)行。
吉林省醫(yī)療保障局
2020年8月14日
（此件主動公開）
吉林省醫(yī)療保障定點服務(wù)機構(gòu)履約能力評估
經(jīng)辦規(guī)程(試行)
第一章 總則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、養(yǎng)老機構(gòu)(以下簡稱“定點服務(wù)機構(gòu)”)的服務(wù)行為,鼓勵和引導(dǎo)各類機構(gòu)公平參與競爭,促進定點服務(wù)機構(gòu)為參保人員提供良好服務(wù),根據(jù)《社會保險法》、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)（2020）5號)、《吉林省人民政府關(guān)于全面推進醫(yī)療保障市級統(tǒng)籌的意見》(吉政發(fā)（2020）3號)、《關(guān)于進一步推進長期護理保險制度試點實施意見的通知》(吉政辦發(fā)（2017）28號)、《吉林省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整我省基本醫(yī)保特殊藥品管理有關(guān)政策的通知》(吉醫(yī)保發(fā)（2019）7號)、等文件精神,結(jié)合工作實際,制定本規(guī)程。
第二條 定點服務(wù)機構(gòu)管理應(yīng)堅持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則,加強精細化管理,為參保人員提供適宜的醫(yī)療、藥品、護理服務(wù)。
第三條 醫(yī)療保障行政部門負責(zé)制定定點服務(wù)機構(gòu)管理政策,在定點評估、協(xié)商談判、協(xié)議履行等環(huán)節(jié)中對經(jīng)辦機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)確定定點服務(wù)機構(gòu),并同定點服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,提供經(jīng)辦服務(wù)。定點服務(wù)機構(gòu)遵守醫(yī)保有
關(guān)政策,按照服務(wù)協(xié)議約定向參保人員提供醫(yī)療、藥品、護理服
務(wù)。
第四條 要通過拓寬監(jiān)督渠道,聘請社會監(jiān)督員、暢通監(jiān)督舉報及信訪渠道等方式,構(gòu)建社會各界廣泛參與的監(jiān)督機制,對定點服務(wù)機構(gòu)履約能力評估工作進行社會監(jiān)督。
第二章 申請材料
第五條 符合普通定點服務(wù)機構(gòu)申報條件并在申報范圍內(nèi)的機構(gòu)按服務(wù)類別提交以下材料進行申報。
(一)醫(yī)療機構(gòu)的申請材料如下:
1.吉林省醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽約申請表;
2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》(副本)或《軍隊單位對外有償服務(wù)許可證》;
3.科室設(shè)置及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)信息;
4.與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度;
5.與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料;
6.納入定點后對醫(yī)保基金影響的預(yù)測性分析報告。
(二)零售藥店的申請材料如下:
1.吉林省醫(yī)療保險定點零售藥店簽約申請表;
2.《藥品經(jīng)營許可證》(副本)、《營業(yè)執(zhí)照》(副本)和法定代表人身份證;
3.《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》及其《勞動合同》復(fù)印件;
4.醫(yī)保專(兼)職管理人員的《勞動合同》復(fù)印件;
5.與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度;
6.與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料;
7.納入定點后對醫(yī)?；鹩绊懙念A(yù)測性分析報告。
(三)檢驗中心等作為第三方服務(wù)機構(gòu)申請材料如下:
1.吉林省醫(yī)療保險第三方服務(wù)機構(gòu)簽約申請表;
2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》(副本);
3.相關(guān)專業(yè)人員的資格、注冊證書;
4.大型儀器設(shè)各的清單;
5.與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議;
6.上一年業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量(包括人次、數(shù)量、費用等)。
(四)養(yǎng)老機構(gòu)申請材料如下:
1.吉林省長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)簽約申請表;
2.有效的《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》(或民政各案材料證明)、《營業(yè)執(zhí)照》(副本)(《事業(yè)單位法人登記證書》《民辦非企業(yè)單位法
人登記證書》)、法定代表人身份證;
3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)證書、注冊證書、聘用已退休人員提供其退休證原件及復(fù)印件;
4.上年度業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量,以及具各承擔(dān)長期護理保險服務(wù)能力的有關(guān)材料。
第六條 符合門診特殊疾病申報條件并在申報范圍內(nèi)的機構(gòu)按服務(wù)類別提交以下材料進行申報。
(一)醫(yī)療機構(gòu)申請材料如下:
⒈吉林省醫(yī)療保險門診特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)簽約申請表;
2.治療特殊疾病的資質(zhì),相關(guān)的診療設(shè)各及醫(yī)用材料;
3.承擔(dān)的門診特殊疾病病種及藥品清單;
4.申請單位治療特殊疾病的專業(yè)科室、臨床醫(yī)師信息。
(二)零售藥店申請材料如下:
1.吉林省醫(yī)療保險門診特殊疾病定點零售藥店簽約申請表;
2.綜合評價藥品流通企業(yè)的整體規(guī)模、質(zhì)量標(biāo)準、制度流程、專業(yè)管理等材料;
3.承擔(dān)的門診特殊疾病病種及藥品清單;
4.所經(jīng)營門診特病項目藥品相適應(yīng)的物流、倉儲、配送及“冷鏈系統(tǒng)”設(shè)備的相關(guān)材料。
第七條 符合特藥申報條件并在申報范圍內(nèi)的機構(gòu)按服務(wù)類別提交以下材料進行申報。
(一)醫(yī)療機構(gòu)申請材料如下:
1.吉林省醫(yī)療保險特藥定點醫(yī)療機構(gòu)簽約申請表;
2.具有使用特藥專業(yè)科室及對應(yīng)的臨床醫(yī)師信息;
3.經(jīng)營特藥名單及供貨商銷售資格證明材料;
4.綜合評價藥品流通企業(yè)的整體規(guī)模、質(zhì)量標(biāo)準、制度流程、專業(yè)管理等材料;
5.使用特藥應(yīng)具各的相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)。
(二)零售藥店申請材料如下:
1.吉林省醫(yī)療保險特藥定點藥店簽約申請表;
2.經(jīng)營特藥名單及供貨商銷售資格證明材料;
3.所經(jīng)營特藥相適應(yīng)的物流、倉儲、配送及“冷鏈系統(tǒng)”設(shè)備的相關(guān)材料;
4.申請單位股權(quán)股份權(quán)屬證明材料、藥店權(quán)屬證明材料;
5.藥店財務(wù)年終決算報表。
第八條 符合門診慢病申報條件并在申報范圍內(nèi)的機構(gòu)按服務(wù)類別提交以下材料進行申報。
(一)醫(yī)療機構(gòu)申請材料如下:
1.吉林省醫(yī)療保險門診慢病定點醫(yī)療機構(gòu)簽約申請表;
2.申報慢性病病種和藥品的清單;
3.提供上一年的醫(yī)療數(shù)據(jù)。
(二)零售藥店申請材料如下:
1.吉林省醫(yī)療保險門診慢病定點零售藥店簽約申請表;
2.申報慢性病病種和藥品的清單;
3.提供上一年的銷售數(shù)據(jù)。
第三章 申請受理
第九條 符合條件的申報單位可在每季度第一個月的1-15日向經(jīng)辦機構(gòu)進行申報,其中養(yǎng)老機構(gòu)每年申報一次,具體申報時間由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定。申請材料不足的,一次性告知申報單位進行補充。
第四章 履約評估
第十條 經(jīng)辦機構(gòu)組織評估專家制定相應(yīng)評估標(biāo)準,明確具體評分標(biāo)準(基本情況、服務(wù)能力、收費公開、內(nèi)部管理、信息系統(tǒng)、參保管理、社會評價等)、評分細則及達標(biāo)標(biāo)準。
第十一條 經(jīng)辦機構(gòu)隨機抽取專家,有利害關(guān)系的專家應(yīng)予以回避,組織評估小組或委托第三方機構(gòu),按照統(tǒng)一的尺度和口徑,公平、公正地依據(jù)評分標(biāo)準對每個申請單位情況進行量化賦分。評估結(jié)果由專家評估小組簽字確認,申報單位加蓋公章并簽字確認。醫(yī)藥機構(gòu)每三個月評估一次,養(yǎng)老機構(gòu)每年評估一次。
第十二條 通過履約能力評估的申請單位名單在網(wǎng)站上進行為期5天的公示,公示期間接到舉報投訴的,認真進行調(diào)查核實,情況屬實的,取消協(xié)商談判資格。
第五章 協(xié)議簽訂
第十三條 經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的申報單位協(xié)商談判,達成一致的,雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公示擬簽訂服務(wù)協(xié)議的機構(gòu)名單。公示結(jié)束后與通過的申請單位簽訂服務(wù)協(xié)議,協(xié)議于30天內(nèi)報同級醫(yī)療保障行政部門各案。協(xié)議有效期自簽訂之日起至年度結(jié)束。
第十四條 經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點服務(wù)機構(gòu)信息,包括名稱、地址等,供參保人員選擇。其中,臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機構(gòu)可以與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議并報當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)各案后,為定點醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。相關(guān)費用由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第六章 協(xié)議管理
第十五條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。簽訂服務(wù)協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行協(xié)議約定。
第十六條 定點服務(wù)機構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負責(zé)人、注冊地址、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)和類別等重大信息變更時,應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起10個工作日內(nèi)按要求履行吉林省定點服務(wù)機構(gòu)信息變更流程。
第十七條 定點服務(wù)協(xié)議期滿,經(jīng)辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判,對定點服務(wù)機構(gòu)實行動態(tài)管理,依據(jù)協(xié)議履行情況和考核情況等決定定點服務(wù)機構(gòu)續(xù)簽或退出。
(一) 定點服務(wù)協(xié)議終止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議解除,協(xié)議關(guān)系不再繼續(xù),經(jīng)辦機構(gòu)不再結(jié)算醫(yī)療保險費用。
(二)定點服務(wù)機構(gòu)要終止協(xié)議的,應(yīng)提前30天告知經(jīng)辦機構(gòu)并遞交申請同時終止醫(yī)保服務(wù),送回已簽訂的服務(wù)協(xié)議及定點標(biāo)牌。同時做好善后工作,保證參保人員正常就醫(yī)。
(三)協(xié)議履行期間,定點服務(wù)機構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)(特殊情況報各經(jīng)辦機構(gòu)核實的除外)應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi),向經(jīng)辦機構(gòu)申請暫停醫(yī)保服務(wù),經(jīng)批準同意,可暫停醫(yī)保服務(wù)不超過6個月。未按要求在30個工作日內(nèi)提出申請或超過6個月未恢復(fù)正常服務(wù)的,解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
(四)經(jīng)辦機構(gòu)對定點服務(wù)機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定、考核標(biāo)準對定點服務(wù)機構(gòu)進行考核,實行末位淘汰制,優(yōu)化定點質(zhì)量。
第七章 附則
第十八條 本規(guī)程如遇法律、法規(guī)、政策調(diào)整時,可適時調(diào)整。
第十九條 省級經(jīng)辦機構(gòu)按照國家和省醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單要求,會同各地制定并完善定點服務(wù)機構(gòu)履約評估、信息變更、簽約服務(wù)等具體業(yè)務(wù)流程和辦事指南,為相關(guān)機構(gòu)辦理業(yè)務(wù)提供便捷服務(wù)。
第二十條 本規(guī)程中的經(jīng)辦機構(gòu)是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。定點服務(wù)機構(gòu)是指自愿與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議,為參保人員提供醫(yī)療、藥品、護理等服務(wù)的機構(gòu)。定點服務(wù)協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥、養(yǎng)老機構(gòu)簽訂的,用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及違約處理等內(nèi)容的專門合約。
第二十一條 本規(guī)程由吉林省社會醫(yī)療保險管理局負責(zé)解釋。