各縣（市）醫(yī)療保障局，市局各分局，市醫(yī)保中心：
現(xiàn)將《紹興市醫(yī)療保險定點零售藥店信用管理辦法（試行）》 印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
紹興市醫(yī)療保障局
2020 年 5 月 20 日
紹興市醫(yī)療保險定點零售藥店信用管理辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為進一步規(guī)范定點零售藥店（以下簡稱“定點藥店”） 醫(yī)保服務(wù)行為，促進定點藥店守法經(jīng)營、誠信服務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩\行，構(gòu)建醫(yī)療保險誠信服務(wù)體系。根據(jù)《社會保險法》《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（國保辦 發(fā)〔2019〕17 號）《關(guān)于加快推進信用“531X”工程構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的實施意見》（浙委辦發(fā)〔2020〕14 號）等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于紹興市范圍內(nèi)已取得醫(yī)保定點資格并簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的零售藥店。
第三條 醫(yī)保行政部門負責(zé)做好牽頭、指導(dǎo)、監(jiān)督定點藥店信用管理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)做好定點藥店信用信息的歸集、記錄、公開、共享和應(yīng)用等工作。
第四條 定點藥店信用管理應(yīng)當(dāng)遵循公平公正、公開透明、 分級分類、動態(tài)監(jiān)測的原則，按照統(tǒng)一的內(nèi)容、標(biāo)準、方法和程序進行。
第二章 信息采集
第五條 定點藥店信用信息包括基礎(chǔ)信息、醫(yī)保信息、公共信息等?；A(chǔ)信息包括單位名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人（負責(zé)人）、服務(wù)范圍、賬戶信息等內(nèi)容；醫(yī)保信息包括自律管理、協(xié)議管理、監(jiān)督管理等內(nèi)容；公共信息內(nèi)容可根據(jù)企業(yè)公共信用評價標(biāo)準進行相應(yīng)調(diào)整。
第六條 醫(yī)保部門應(yīng)建立規(guī)范的行業(yè)信用數(shù)據(jù)庫，及時準確匯集信用信息，同時實現(xiàn)部門間信用數(shù)據(jù)交換共享。
第三章 等級評價
第七條 主要包括定點藥店是否按照法律法規(guī)，履行義務(wù)、 誠信經(jīng)營；是否認真貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定；是否有醫(yī)保違法違規(guī)行為等。 第八條 評價方法采用千分制，結(jié)合醫(yī)保協(xié)議管理、交易數(shù)據(jù)、日常檢查、公共信用評價等內(nèi)容，對定點藥店設(shè)計信用評價指標(biāo)，結(jié)合指標(biāo)權(quán)重進行醫(yī)保行業(yè)信用評價。部門共享信息評分， 可根據(jù)各地信用縣建設(shè)進程逐步完善。
第九條 信用評價周期為一個醫(yī)保年度，有下列情形之一的，不納入本期的信用評價：納入醫(yī)保定點管理時間不滿一個評價年度的；本評價年度內(nèi)無醫(yī)?；鹬С龅模黄渌粦?yīng)參加本期評價的情形。
第十條 定點藥店醫(yī)保信用評價分為 A、B、C、D、E 五個 等級，實行動態(tài)管理。醫(yī)保部門每年年初對上一年度定點藥店醫(yī)保信用情況進行分級評價。A 級表示信用優(yōu)秀；B 級表示信用良好；C 級表示信用中等；D 級表示信用較差；E 級表示信用差。
信用等級 A 級：
信用評價得分 850 分（不含 850 分）至 1000 分（含 1000 分）。
信用等級 B 級：
信用評價得分 800 分（不含 800 分）至 850 分（含 850 分）。
信用等級 C 級：
信用評價得分 750 分（不含 750 分）至 800 分（含 800 分）。
信用等級 D 級：
信用評價得分 700 分（不含 700 分）至 750 分（含 750 分）。
信用等級 E 級：
信用評價得分 700 分以下（含 700 分）。
第十一條 根據(jù)省醫(yī)保局制定的紅黑名單認定標(biāo)準，結(jié)合紹興實際，同時滿足以下標(biāo)準的列入紅名單：年度醫(yī)保信用評分排名前 10 位且高于 850 分、上年度藥品安全信用等級評定為 A 級、 未受到相關(guān)部門警告及以上行政處罰、未被相關(guān)部門立案調(diào)查的。 定點藥店或藥店工作人員受到省部級以上表彰，該定點藥店直接納入紅名單（已納入黑名單的除外）。
滿足以下標(biāo)準之一的列入黑名單：年度醫(yī)保信用評分排名后5位且低于 700 分、定點藥店受到暫停 6 個月及以上違約處理的、 被醫(yī)保部門處以四倍及以上行政處罰的、其他刑事犯罪的。
第四章 名單發(fā)布
第十二條 醫(yī)保部門每年年初，根據(jù)定點藥店上年度信用評價結(jié)果初步確定“紅黑名單”。擬列入“黑名單”的，應(yīng)以書面形式事前告知定點藥店。 定點藥店或藥店工作人員受到省部級以上表彰、定點藥店受到暫停 6 個月及以上違約處理的、被醫(yī)保部門處以四倍及以上行政處罰的、其他刑事犯罪的“紅黑名單”即時產(chǎn)生。
第十三條 定點藥店信用評價等級、“紅黑名單”每年年初在政府相關(guān)網(wǎng)站進行公示，公示期不少于 20 個工作日，經(jīng)公示無異議的，予以認定；有異議的，由醫(yī)保部門重新核實。
第十四條 “紅黑名單”主體認定有誤的、有效期滿的、有效期內(nèi)“紅名單”主體被有關(guān)部門列入“黑名單”的予以退出。醫(yī)保部門在 10 個工作日內(nèi)發(fā)布名單退出公告。
第五章 記分修復(fù)
第十五條 信用指標(biāo)記分實行動態(tài)修復(fù)機制，定點藥店已糾正失信行為，且修復(fù)期內(nèi)未出現(xiàn)同一指標(biāo)違規(guī)，經(jīng)申請，可進行指標(biāo)記分修復(fù)。如發(fā)現(xiàn)存在弄虛作假、隱瞞事實等行為，撤銷其記分修復(fù)結(jié)果，且二年內(nèi)不得申請指標(biāo)記分修復(fù)。
第六章 結(jié)果應(yīng)用
第十六條 醫(yī)保部門每年年初將定點藥店“紅黑名單”、信用分級情況推送至公共信用平臺，與其他相關(guān)部門實現(xiàn)信息共享、實施聯(lián)合獎懲。有效期限為 1 年，期滿后，轉(zhuǎn)入后臺數(shù)據(jù)庫。
第十七條 醫(yī)保部門按照守信激勵，失信懲戒的原則，根據(jù)醫(yī)保行業(yè)信用評價等級，對定點藥店實施分級分類管理。
第十八條 樹立定點藥店誠信典型，實施信用“紅名單”守信 激勵。信用“紅名單”主體辦理業(yè)務(wù)時，依據(jù)省市有關(guān)信用聯(lián)合獎懲政策，予以優(yōu)先辦理；醫(yī)保部門原則上不安排現(xiàn)場檢查；金融機構(gòu)在同等條件下可優(yōu)先考慮信貸等。
第十九條 建立失信聯(lián)合懲戒機制，對信用“黑名單”主體， 依據(jù)省市有關(guān)信用聯(lián)合獎懲政策，實施聯(lián)合懲戒；評先評優(yōu)實施 “一票否決”；相關(guān)部門加大監(jiān)督檢查力度；金融機構(gòu)可將其作為信貸業(yè)務(wù)的參考依據(jù)。連續(xù) 3 個年度被評為信用“黑名單”的，醫(yī)保部門解除醫(yī)保協(xié)議。當(dāng)年統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)連鎖集團定點藥店（含加盟 店）被評為信用“黑名單”的數(shù)量大于 3 家（含），三年內(nèi)其連鎖集團旗下的藥店在全市內(nèi)不得申請成為定點藥店。
第七章 附 則
第二十條 在實施本辦法過程中，工作人員違反有關(guān)規(guī)定，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的；非法獲取、竊取、提供、出售有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的；根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理，構(gòu)成犯罪的， 移送司法部門追究刑事責(zé)任。
第二十一條 本辦法可根據(jù)試點政策變化進行適當(dāng)調(diào)整，若與上級政策相抵觸，以上級政策為準。
第二十二條 本辦法由紹興市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
第二十三條 本辦法自 2020 年 6 月 1 日起施行。