|
西藥部分
|
|
XA
|
消化道和代謝方面的藥物
|
|
|
|
|
|
|
XA10
|
|
糖尿病用藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XA10B
|
|
|
降血糖藥物，不含胰島素
|
|
|
|
|
|
XA10BJ
|
|
|
|
胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX01
|
利拉魯肽
|
注射劑
|
410元（3ml:18mg/支，預(yù)填充注射筆）
|
限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師處方。
|
|
|
XB
|
血液和造血器官藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XB01
|
|
抗血栓形成藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XB01A
|
|
|
抗血栓形成藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XB01AC
|
|
|
|
血小板凝聚抑制劑，肝素除外
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX02
|
替格瑞洛
|
口服常釋劑型
|
8.45元（90mg/片）
|
限急性冠脈綜合癥患者，支付不超過12個月。
|
|
|
XB01AD
|
|
|
|
酶類
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX03
|
重組人尿激酶原
|
注射劑
|
1020元（5mg（50萬IU）/支）
|
限急性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)使用。
|
|
|
XB02
|
|
抗出血藥
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XB02B
|
|
|
維生素K和其他止血藥
|
|
|
|
|
|
西藥部分
|
4
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX04
|
重組人凝血因子Ⅶa
|
注射劑
|
5780元（1mg（50KIU）/支）
|
限以下情況方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、獲得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏癥患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。
|
|
|
XC
|
心血管系統(tǒng)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XC01E
|
|
|
其他心臟疾病用藥
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX04
|
重組人腦利鈉肽
|
注射劑
|
585元（0.5mg（500U）/瓶）
|
限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于規(guī)范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭短期治療，單次住院支付不超過3天。
|
|
|
XC03
|
|
利尿劑
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XC03X
|
|
|
其它利尿藥
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX06
|
托伐普坦
|
口服常釋劑型
|
99元（15mg/片）
168.3元（30mg/片）
|
限明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度<125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿劑激素分泌異常綜合征的患者。
|
|
|
XC09
|
|
作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物
|
|
|
|
|
|
XC09C
|
|
|
血管緊張素Ⅱ拮抗劑的單方藥
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX07
|
阿利沙坦酯
|
口服常釋劑型
|
7.05元（240mg/片）
3.04元（80mg/片）
|
|
|
西藥部分
|
|
XJ
|
全身用抗感染藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XJ01
|
|
全身用抗菌藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XJ01X
|
|
|
其他抗菌藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XJ01XD
|
|
|
|
咪唑衍生物
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX08
|
嗎啉硝唑氯化鈉
|
注射劑
|
106元（100ml：500mg嗎啉硝唑和900mg氯化鈉/瓶）
|
限二線用藥。
|
|
|
XJ02
|
|
全身用抗真菌藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XJ02A
|
|
|
全身用抗真菌藥
|
|
|
|
|
|
|
XJ02AC
|
|
|
|
三唑類衍生物
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX09
|
泊沙康唑
|
口服液體劑
|
2800元（40mg/ml 105ml/瓶）
|
限以下情況方可支付：1.預(yù)防移植后（干細(xì)胞及實(shí)體器官移植）及惡性腫瘤患者有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。
|
|
|
XL
|
抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑
|
|
|
|
|
|
|
XL01
|
|
抗腫瘤藥
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XL01X
|
|
|
其他抗腫瘤藥
|
|
|
|
|
|
|
XL01XC
|
|
|
|
單克隆抗體
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX10
|
曲妥珠單抗
|
注射劑
|
7600元（440mg（20ml）/瓶）
|
限以下情況方可支付：1.HER2陽性的乳腺癌手術(shù)后患者，支付不超過12個月。2.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。3.HER2陽性的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌。
|
|
11
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX11
|
貝伐珠單抗
|
注射劑
|
1998元（100mg（4ml）/瓶）
|
限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌。
|
|
西藥部分
|
12
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX12
|
尼妥珠單抗
|
注射劑
|
1700元（10ml：50mg/瓶）
|
限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達(dá)陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
|
|
13
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX13
|
利妥昔單抗
|
注射劑
|
2418元（100mg/10ml/瓶）
8289.87元（500mg/50ml/瓶）
|
限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國際工作分類B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤），CD20陽性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8個療程。
|
|
|
XL01XE
|
|
|
|
蛋白激酶抑制劑
|
|
|
|
|
|
14
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX14
|
厄洛替尼
|
口服常釋劑型
|
195元（150mg/片）
142.97元（100mg/片）
|
限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。
|
|
15
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX15
|
索拉非尼
|
口服常釋劑型
|
203元（0.2g/片）
|
限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。
|
|
16
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX16
|
拉帕替尼
|
口服常釋劑型
|
70元（250mg/片）
|
限HER2過表達(dá)且既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。
|
|
17
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX17
|
阿帕替尼
|
口服常釋劑型
|
136元（250mg/片）
185.5元（375mg/片）
204.15元（425mg/片）
|
限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。
|
|
|
XL01XW
|
|
|
|
蛋白酶體抑制劑
|
|
|
|
|
|
西藥部分
|
18
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX18
|
硼替佐米
|
注射劑
|
6116元（3.5mg/瓶）
2344.26元（1mg/瓶）
|
限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤患者，并滿足以下條件：1、每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2、由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3、與來那度胺聯(lián)合使用不予支付。
|
|
|
XL01XX
|
|
|
|
其他抗腫瘤藥
|
|
|
|
|
|
19
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX19
|
重組人血管內(nèi)皮抑制素
|
注射劑
|
630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支）
|
限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
|
|
20
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX20
|
西達(dá)本胺
|
口服常釋劑型
|
385元（5mg/片）
|
限既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者。
|
|
|
XL02
|
|
內(nèi)分泌治療用藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XL02B
|
|
|
激素拮抗劑及相關(guān)藥物
|
|
|
|
|
|
21
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX21
|
阿比特龍
|
口服常釋劑型
|
144.92元（250mg/片）
|
限轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。
|
|
22
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX22
|
氟維司群
|
注射劑
|
2400元（5ml：0.25g/支）
|
限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體（ER/PR）陽性乳腺癌治療。
|
|
|
XL03
|
|
免疫興奮劑
|
|
|
|
|
|
|
|
XL03A
|
|
|
免疫興奮劑
|
|
|
|
|
|
|
|
XL03AB
|
|
|
|
干擾素類
|
|
|
|
|
|
|
23
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX23
|
重組人干擾素β-1b
|
注射劑
|
590元（0.3mg/支）
|
限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。
|
|
西藥部分
|
|
XL04
|
|
免疫抑制劑
|
|
|
|
|
|
|
|
XL04A
|
|
|
免疫抑制劑
|
|
|
|
|
|
|
|
XL04AA
|
|
|
|
選擇性免疫抑制劑
|
|
|
|
|
|
24
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX24
|
依維莫司
|
口服常釋劑型
|
148元（5mg/片）
87.05元（2.5mg/片）
|
限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。
|
|
|
XL04AX
|
|
|
|
其他免疫抑制劑
|
|
|
|
|
|
25
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX25
|
來那度胺
|
口服常釋劑型
|
866元（10mg/片）
1101.99元（25mg/片）
|
限曾接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿足以下條件：1、每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2、由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3、與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。
|
|
|
XN
|
神經(jīng)系統(tǒng)藥物
|
|
|
|
|
|
|
|
XN05
|
|
精神安定藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XN05A
|
|
|
抗精神病藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XN05AH
|
|
|
|
二氮卓類、去甲羥二氮卓類和硫氮雜卓類
|
|
|
|
|
26
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX26
|
喹硫平
|
緩釋控釋劑型
|
3.72元（50mg/片）
10.76元（200mg/片）
14.68元（300mg/片）
|
|
|
西藥部分
|
|
XN06
|
|
精神興奮藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XN06A
|
|
|
抗抑郁藥
|
|
|
|
|
|
|
|
XN06AB
|
|
|
|
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑
|
|
|
|
|
27
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX27
|
帕羅西汀
|
腸溶緩釋片
|
4.59元（12.5mg/片）
7.8元（25mg/片）
|
|
|
|
XS
|
感覺器官藥物
|
|
|
|
|
|
|
|
XS01
|
|
眼科用藥
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XS01L
|
|
|
眼血管病用藥
|
|
|
|
|
|
28
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX28
|
康柏西普
|
眼用注射液
|
5550元（10mg/ml 0.2ml/支）
|
限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，每個年度最多支付4支。
|
|
29
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX29
|
雷珠單抗
|
注射劑
|
5700元（10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（預(yù)充式））
|
限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4. .每眼累計最多支付9支，每個年度最多支付4支。
|
|
|
XV
|
雜類
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
西藥部分
|
|
XV03
|
|
其他治療藥物
|
|
|
|
|
|
|
|
XV03A
|
|
|
其他治療藥物
|
|
|
|
|
|
|
XV03AE
|
|
|
|
高血鉀和高磷血癥治療藥
|
|
|
|
|
30
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX30
|
司維拉姆
|
口服常釋劑型
|
8.1元（800mg/片）
|
限透析患者高磷血癥。
|
|
31
|
|
|
|
|
|
3%
|
TX31
|
碳酸鑭
|
咀嚼片
|
14.65元（500mg/片）
19.98元（750mg/片）
24.91元（1000mg/片）
|
限透析患者高磷血癥。
|
|
中藥部分
|
|
ZA
|
內(nèi)科用藥
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ZA12
|
|
祛瘀劑
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ZA12H
|
|
|
化瘀通脈劑
|
|
|
|
|
|
|
32
|
|
|
|
|
|
3%
|
TZ01
|
銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液
|
|
316元（5ml/支，含銀杏二萜內(nèi)酯25mg）
|
限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦梗死恢復(fù)期患者，單次住院最多支付14天。
|
|
33
|
|
|
|
|
|
3%
|
TZ02
|
銀杏內(nèi)酯注射液
|
|
79元（2ml/支，含萜類內(nèi)酯10mg）
|
限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦梗死恢復(fù)期患者，單次住院最多支付14天。
|
|
|
ZC
|
腫瘤用藥
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ZC01
|
|
抗腫瘤藥
|
|
|
|
|
|
|
|
34
|
|
|
|
|
|
3%
|
TZ03
|
復(fù)方黃黛片
|
|
10.5元（0.27g/片）
|
限初治的急性早幼粒細(xì)胞白血病。
|
|
|
ZC02
|
|
腫瘤輔助用藥
|
|
|
|
|
|
|
35
|
|
|
|
|
|
3%
|
TZ04
|
注射用黃芪多糖
|
|
278元（250mg/瓶）
|
限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤患者，單次住院最多支付14天。
|
|
36
|
|
|
|
|
|
3%
|
TZ05
|
參一膠囊
|
|
6.65元（含人參皂苷Rg3 10mg/粒）
|
限原發(fā)性肺癌、肝癌化療期間同步使用。
|