各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、各派出機構(gòu)、各直屬單位：
??? 《營口市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》業(yè)經(jīng)2018年1月16日第十六屆市政府第2次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
營口市人民政府辦公室
2018年1月24日
（此件公開發(fā)布）
營口市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險
支付方式改革實施方案
??? 為貫徹落實《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2017〕97號）精神，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的激勵約束作用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，更好地保障參保人員權(quán)益，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
全面貫徹黨的十九大精神，深入貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和“四個著力”、“三個推進(jìn)”要求，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場之間的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我市實際和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持促進(jìn)分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則
——保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
——建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
——因地制宜。從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹉芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，實行符合本地區(qū)實際的醫(yī)保支付方式。
——統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
（三）主要目標(biāo)
進(jìn)一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推行以按病種付費為主，以按人頭、按床日付費為輔的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，積極嘗試推進(jìn)以按病種分值付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2017年底，營口市中心醫(yī)院、開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院按病種付費的病種數(shù)量不少于100種。新農(nóng)合在大石橋市、蓋州市、鲅魚圈區(qū)3所公立中心醫(yī)院開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，在縣域緊密型醫(yī)共體實行總額付費試點，逐步覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、改革內(nèi)容
（一）住院醫(yī)療服務(wù)支付方式改革
1．重點推行按病種付費。選擇臨床診療路徑明確，并發(fā)癥與合并癥少，治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控，費用水平可考量的常見病、多發(fā)病開展按病種付費。建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)績效考核結(jié)果做好醫(yī)?；饟芨豆ぷ?。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)使用適宜技術(shù)節(jié)約醫(yī)療費用。統(tǒng)籌做好與按病種收費、付費的政策銜接，合理確定收費、付費標(biāo)準(zhǔn)。到2017年底，營口市中心醫(yī)院、開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院按病種付費的病種數(shù)量不少于100種。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委、市發(fā)展改革委）
2．應(yīng)用點數(shù)法完善醫(yī)保基金總額控制。2017年底，結(jié)合按病種付費，完成按病種分值結(jié)算的各項準(zhǔn)備工作；2018年底前，市本級實現(xiàn)點數(shù)法與醫(yī)保預(yù)算總額管理相結(jié)合的醫(yī)保支付方式；2020年全統(tǒng)籌區(qū)域?qū)崿F(xiàn)點數(shù)法與醫(yī)保預(yù)算總額管理相結(jié)合的醫(yī)保支付方式。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委）
3．完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。精神類疾病按病情實行按床日付費，醫(yī)療康復(fù)等長期住院醫(yī)療服務(wù)按病種實行按月、按治療標(biāo)準(zhǔn)付費。同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委）
4．到2017年底，新農(nóng)合完成在大石橋市、蓋州市、鲅魚圈區(qū)3所公立中心醫(yī)院開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，逐步覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)計委）
5．完善家庭病床、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)院中參保養(yǎng)員住院支付方式。對家庭病床和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)院托老養(yǎng)員中臨終關(guān)懷、長期臥床需治療的參保養(yǎng)員，采取按人頭、按項目付費；對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)院中普通托老養(yǎng)員采取以接收養(yǎng)員數(shù)量、養(yǎng)員住院人次為基礎(chǔ)，按既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰茖W(xué)確定標(biāo)準(zhǔn)，按人頭付費，超支不補，結(jié)余分享。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委）
（二）基層醫(yī)療服務(wù)支付方式改革
1．完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，鼓勵參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，簽約定點醫(yī)療機構(gòu)人頭付費總額與人頭數(shù)和人頭包干費相關(guān)。將基層醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵范圍，并控制在合理水平。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委）
2．結(jié)合門診統(tǒng)籌探索適合門診醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。逐步從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病入手，開展部分病種按人頭付費，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。到2020年，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式覆蓋全市所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委）
3．加快制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD-IO）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)（ICD-9-CM-3），明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。（責(zé)任單位：市衛(wèi)計委、市人力資源社會保障局）
4．加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，嚴(yán)控基金運行風(fēng)險。依法擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保。加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險費征收管理，做好日?；说裙ぷ鳎_保依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費。加大監(jiān)督檢查力度，進(jìn)一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應(yīng)收盡收。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委）
科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計結(jié)余赤字預(yù)算。當(dāng)基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，各級人民政府應(yīng)給予補貼。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。
充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。〔責(zé)任單位：各縣（市）區(qū)人民政府、市人力資源社會保障局、市財政局〕
5．完善考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制。按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行?？傤~控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程要按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)部門公開。建立科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市財政局）
6．強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，完善考核評價體系，將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。完善將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，督促醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。（責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委）
7．協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。采取有效措施鼓勵定點零售藥店做好慢性病和重特大疾病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。2017年底前，完成營口市中心醫(yī)院、大石橋市中心醫(yī)院縱向合作的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行按病種總額付費?！藏?zé)任單位：各縣（市）區(qū)人民政府，市衛(wèi)計委、市人力資源社會保障局〕
三、組織實施
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，密切協(xié)作
各縣（市）區(qū)要充分認(rèn)識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障局、衛(wèi)計委、財政局、發(fā)改委等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，既要分工協(xié)作，又要形成合力。
（二）加強評估，穩(wěn)步實施
各縣（市）區(qū)要及時開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估，通過評估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進(jìn)程中存在的問題，為完善政策提供支持。要重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)問題，要加強對醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高的定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)，妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者問題，確保平穩(wěn)過渡。
（三）加強宣傳，正確引導(dǎo)
醫(yī)保支付方式改革是一項長期而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各縣（市）區(qū)要加強政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，爭取各方理解和支持。促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效率。