相關藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品供應商：
根據(jù)市政府全面提升大病醫(yī)療保障全覆蓋水平實事項目工作安排，為做好大病保險目錄制定工作，決定展部分自費藥品信息申報工作?，F(xiàn)將有關情況公告如下：
一、申報范圍
經(jīng)批準已在國內(nèi)銷售使用的治療性西藥、中成藥（不包含原料藥），同時符合下列條件的可以申報：
1.未列入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險目錄（2017年版）》；
2.未列入中華人民共和國藥典（2015年版）；
3.申報截止日前在其他地級市通過談判等方式列入當?shù)卮蟛”ｋU或其他類似政府醫(yī)療保障項目范圍的。
二、申報材料
藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品供應商應提供以下申報材料：
1.《蘇州市大病保險藥品目錄申報藥品信息情況表》；
2.價格承諾書；
3.誠信承諾書；
4.營業(yè)執(zhí)照復印件；
5.授權委托書；
6.經(jīng)辦人員身份證復印件。
三、申報流程和要求
1.申報材料一式兩份，復印件加蓋公章；
2.申報材料2017年11月20日前報送至蘇州市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處，地址：蘇州市體育場路1號樓313室。
四、其他說明
市人社局將根據(jù)大病保險工作，會同相關部門對相關藥品進行評價，將符合規(guī)定的藥品品種納入蘇州市大病保險目錄。
附件：1.蘇州市大病醫(yī)療保險藥品目錄自費藥品申報表
??????2.價格承諾書
3.誠信承諾書
4.授權委托書
?
蘇州市人力資源和社會保障局
2017年10月30日???
?
附件1
蘇州市大病保險目錄
自費藥品申報表
申報單位（章）：
|
1.通用名：
|
2.商品名：
|
|
3.適應癥（填寫此次申報的主要適應癥）：
|
|
4.詳細治療方案（具體說明用法用量、治療周期等）：
|
|
5.劑型：
|
6.規(guī)格：
|
|
7.包裝規(guī)格：
|
|
8.生產(chǎn)企業(yè)名稱：
|
|
9.生產(chǎn)企業(yè)地址：
|
|
10.本次申報的價格（該價格為全國各地談判的最低銷售價）：?????????元
該申報價格的詳細說明：
?
?
?
|
|
11.對應適應癥的蘇州地區(qū)發(fā)病率：
|
|
12.疾病確診率：
|
13.醫(yī)生處方率：
|
|
14.實際接受該藥品治療患者的使用率：
|
|
15.截至2017年12月31日預計患者人數(shù)：
|
|
16.2018年預計藥品銷售量（不包含慈善贈藥）：
|
|
17.2018年計劃慈善捐助方案（包括慈善捐助人數(shù)、慈善捐助量等）：
|
|
18.申報企業(yè)預計2018年該藥品基金支出（須附詳細測算說明）：
|
注：上表15-18項的數(shù)據(jù)申報范圍為蘇州全市。
?
附件2
價格承諾書
蘇州市人力資源和社會保障局：
本公司承諾本次申報價格為患者在國內(nèi)市場通過正常途徑所能購買的最低價格。如該藥品納入蘇州市大病保險目錄，本公司承諾按此價格在蘇州市場供貨，且今后國內(nèi)其他地區(qū)價格低于此價格的，本公司將調整至國內(nèi)最低價格供應。同時承諾如2018年所申報藥品實際銷售量超過申報的“2018年預計藥品銷售量”，超出部分由本公司負責承擔。
如有違背，即視為本公司放棄該藥品納入蘇州市大病保險目錄資格。
承諾單位（章）：??????????
???????????????????????????
年????月????日??
?
附件3
誠信承諾書
?
蘇州市人力資源和社會保障局：
本公司承諾在蘇州市大病保險目錄自費藥品品種申報過程中所提交的各項文件材料均符合國家法律法規(guī)之規(guī)定，完整準確、真實有效；對所申報的藥品具有完全的處分權。
我公司將嚴格遵守本承諾，如有違背，同意將違反承諾情況作為失信信息記入公共信用信息平臺，同時承擔相應法律責任。
???
???????????????承諾單位(公章)：
??????????????????????年?????月?????日?
附件4
授權委托書
?
委托單位：
法定代表人（負責人）：?????????????????職務：
法律文書送達地址：?????????????????????郵編：
受委托人姓名：?????????????????????工作單位：
????????職務：?????????????????????????電話：
???????
????現(xiàn)委托上述受委托人代表我單位參與蘇州市人力資源和社會保障局組織的蘇州市大病保險目錄自費藥品品種申報工作（包括提供必要資料、代表我單位進行溝通談判、收受相關法律文書等），特此授權。
?
?
委托單位（章）：???????
年????月????日