各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局，兩江新區(qū)社會保障局、高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會事務(wù)中心、萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局：
為落實黨中央、國務(wù)院決策部署，提高參保人員用藥保障水平，做好談判藥品落地工作，確保廣大參?；颊咔袑嵤芤?，我們依據(jù)國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部印發(fā)的《關(guān)于將2019年談判藥品納入<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>乙類范圍的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕65號），國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號）精神，現(xiàn)就建立醫(yī)保談判藥品門診用藥保障機制相關(guān)事宜通知如下。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照“?；尽⒖沙掷m(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，充分發(fā)揮國家談判藥品的市場價格優(yōu)勢、臨床治療優(yōu)勢，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、保障內(nèi)容
（一）保障對象。凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保、居民醫(yī)?！保┎⒄Ｏ硎艽?、經(jīng)診斷需要使用國家談判藥品且符合藥品限定疾病范圍的患者。
（二）藥品范圍。1．國家談判藥品中符合我市門診特殊疾病保障范圍的藥品（以下簡稱“國談門診特病用藥”）；2．國家談判藥品中非我市門診特殊疾病保障范圍但適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的藥品以及臨床路徑清晰、適用病種明確的藥品（詳見附件1，以下簡稱“國談門診保障用藥”）；3．藥品范圍根據(jù)國家藥品談判情況動態(tài)更新。
（三）保障方式。1．國談門診特病用藥按我市特病報銷政策執(zhí)行；2．門診使用國談門診保障用藥參照我市門診特病報銷政策執(zhí)行；3．國家談判藥品定點醫(yī)院的住院患者在特殊情況下需要外購國談門診保障用藥時，依據(jù)該定點醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師開具的藥品處方，可在國談門診保障用藥定點藥店（具體條件和名單另行公布）購買國家談判藥品并按本次住院報銷政策結(jié)算。
（四）起付標(biāo)準(zhǔn)。1．非特病的患者門診使用國談門診保障用藥參照其定點醫(yī)院門診特病起付標(biāo)準(zhǔn)收取，患者在門診發(fā)生的國談門診保障用藥醫(yī)保費用超過定點醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)后由醫(yī)保基金和患者按比例支付；2．特病患者門診使用國談門診保障用藥時，特病門診和國談門診保障用藥定點醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算，一年按最高定點醫(yī)院等級（選定單病種結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)等級不作為其門診特殊疾病起付線醫(yī)療機構(gòu)等級）收取一次；3．今后我市門診特病有關(guān)起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整后，從其規(guī)定。
（五）報銷比例。1．職工醫(yī)保門診使用國談門診保障用藥時統(tǒng)籌基金報銷比例為80%；年度累計報銷費用超過統(tǒng)籌基金報銷限額后，按現(xiàn)行大額醫(yī)保政策報銷；2．居民醫(yī)保門診使用國談門診保障用藥報銷參照門診特殊疾病中重大疾病的報銷比例執(zhí)行；年度累計自付費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)后，按現(xiàn)行大病保險政策報銷。
（六）保障期限。國家談判藥品用藥保障期限為該談判藥品的談判協(xié)議期；協(xié)議期滿后相關(guān)藥品續(xù)約成功或納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的，繼續(xù)按本辦法執(zhí)行；未成功續(xù)約或未納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的，則停止其國談門診保障用藥機制。
三、藥品供應(yīng)
建立國家談判藥品門診保障用藥雙通道機制，即對于國家談判藥品中符合我市國談門診特病用藥和國談門診保障用藥可由以下機構(gòu)供藥。
（一）國家談判藥品定點醫(yī)院根據(jù)自身開展的業(yè)務(wù)范圍情況，應(yīng)配備相關(guān)藥品，盡可能滿足患者的臨床用藥需求。
（二）符合條件的醫(yī)保定點藥店可為符合條件的國談門診特病用藥和國談門診保障用藥患者提供藥品服務(wù)。
（三）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保定點醫(yī)院按照我市“互聯(lián)網(wǎng)+”有關(guān)醫(yī)保政策為符合條件的國談門診特病用藥和國談門診保障用藥患者提供藥品服務(wù)。
四、服務(wù)管理
國談門診保障用藥實行定用藥資質(zhì)、定醫(yī)院、定責(zé)任醫(yī)師的“三定”管理。
（一）用藥資質(zhì)?；颊咭虿∏樾枰褂脟艺勁兴幤窌r，由國家談判藥品定點醫(yī)院相關(guān)專業(yè)科室提出建議，提供臨床診斷依據(jù)，提出治療用藥方案，交本醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核，醫(yī)保辦復(fù)核后將結(jié)果告知參保患者并反饋給科室責(zé)任醫(yī)師，同時將符合條件的人員名單登記在冊，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對患者的定點醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師和用藥方案進行備注備案。
（二）定點醫(yī)院?；颊呷〉糜盟庂Y質(zhì)后，應(yīng)在國家談判藥品定點醫(yī)院中選擇1所醫(yī)院作為本人國談門診保障用藥定點醫(yī)院，定點醫(yī)院應(yīng)為重慶市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的二級及以上綜合性醫(yī)院或三級?？漆t(yī)療機構(gòu)，具備國家談判藥品治療相應(yīng)疾病的診療服務(wù)執(zhí)業(yè)許可及診斷檢測能力；因定點醫(yī)院缺藥、參保人員住址變化等情況，參保人員可變更選定的定點醫(yī)院，并到其擬選定的定點醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)。同一種國談門診保障用藥只能選定一家定點醫(yī)院，患者因不同疾病需要使用其他國談門診保障用藥時，可選擇其他醫(yī)院作為國談門診保障用藥定點醫(yī)院。
（三）責(zé)任醫(yī)師?；颊叽_定定點醫(yī)院時，需選擇相關(guān)專業(yè)1—2名中級職稱（含）以上醫(yī)師作為其該藥品責(zé)任醫(yī)師，負(fù)責(zé)其國談門診保障用藥治療方案的實施，其余醫(yī)師開具的相關(guān)藥品處方不予報銷。
（四）定點藥店?；颊咴诙c藥店購藥時，需提供其責(zé)任醫(yī)師開具的處方，定點藥店通過醫(yī)保信息系統(tǒng)核實其國家談判藥品用藥資質(zhì)備案信息無誤后，按上述政策結(jié)算并配送相關(guān)藥品。
（五）費用結(jié)算。1．患者在定點醫(yī)院或定點藥店結(jié)算時僅需支付按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院和定點藥店按月結(jié)算；2．長期異地居住的參保人員，經(jīng)異地就醫(yī)備案后，在異地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的國談門診保障用藥門診費用，參照現(xiàn)行門診特病異地結(jié)算辦法，由參保人員先行墊付相關(guān)費用，再到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法的規(guī)定報銷。
五、其他事項
（一）相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求采購國家談判藥品，不得以醫(yī)保總額控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響國家談判藥品的供應(yīng)保障與合理使用。各定點藥房要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，保障患者用藥需求，同時要遵守談判藥品價格規(guī)定，不得以超過國家談判約定的支付標(biāo)準(zhǔn)銷售。各區(qū)縣醫(yī)保部門要高度重視國家談判藥品門診用藥保障工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)督促本地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)做好落地工作，確保參保群眾享受待遇。
（二）各區(qū)縣醫(yī)保部門要積極會同相關(guān)部門做好國家談判藥品門診用藥保障工作，密切督查工作進展和規(guī)范。有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要加強對國家談判藥品的管理和使用，完善談判藥品用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進合理用藥。有關(guān)藥店要按“三定”管理原則核實患者在醫(yī)保信息系統(tǒng)中的備案信息，并做好方便患者的藥品配送服務(wù)。相關(guān)藥品企業(yè)負(fù)責(zé)做好國家談判藥品流通、配送等工作。
（三）各區(qū)縣醫(yī)保部門要健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強對違規(guī)行為的監(jiān)管。要及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法。要加強宣傳，合理引導(dǎo)，規(guī)范使用。要積極跟進政策措施的落地，妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，不斷完善國家談判藥品門診用藥保障機制建設(shè)。
六、本通知自2020年 9月15日起實施。
重慶市醫(yī)療保障局
2020年8月25日