各縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)市物價(jià)局、市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)改革的通知》（臨價(jià)費(fèi)發(fā)〔2017〕142號(hào)）精神，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作的有關(guān)問題通知如下：
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施范圍
各縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對“全市二級(jí)以上公立醫(yī)院”外的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)改革的通知》（臨價(jià)費(fèi)發(fā)〔2017〕142號(hào)）開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作?！叭卸?jí)以上公立醫(yī)院”外的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要參照執(zhí)行《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)改革的通知》（臨價(jià)費(fèi)發(fā)〔2017〕142號(hào)）確定的按病種收費(fèi)內(nèi)涵、病種范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、退出機(jī)制等要求，其中三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行“市直三級(jí)醫(yī)院”相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行“市直二級(jí)及縣區(qū)醫(yī)院”相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。
二、明確病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策
（一）按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：包含患者住院期間發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即患者入院按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
（二）自然臨產(chǎn)陰道分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)（非瘢痕子宮）、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)（瘢痕子宮）和精神病4個(gè)病種實(shí)行定額管理（見附件1），社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額報(bào)銷，其中收費(fèi)低于定額支付標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)報(bào)銷。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行精神病按床日收付費(fèi)控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，參保人員發(fā)生的精神病醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)醫(yī)保政策報(bào)銷。
（三）對其余112個(gè)病種（見附件1），按照病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分擔(dān)。
（四）對列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用和可另行收費(fèi)的人工晶體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額（900元/枚）外的費(fèi)用，按照上級(jí)大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍和有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。對列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出額度納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制管理。
（五）對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員慢性腎功能衰竭尿毒癥期透析治療的（包括CKD5期、尿毒癥、腎終末期疾病、終末期腎病，病種編碼見附件1），按日間病房結(jié)算。參保職工單純透析治療時(shí)，可按普通住院流程辦理，享受相應(yīng)待遇，一個(gè)自然年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。
三、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要改造信息系統(tǒng)，扎實(shí)做好按病種收付費(fèi)工作銜接
（一）增加2個(gè)醫(yī)療類別代碼：“22”為按病種住院（限價(jià)），“19”為日間手術(shù)（門診）；增加1個(gè)字段：醫(yī)院負(fù)擔(dān)（結(jié)算交易輸出信息的第13位）。
（二）規(guī)范按病種收付費(fèi)發(fā)票打印內(nèi)容，在發(fā)票“收費(fèi)項(xiàng)目”欄中僅打印“病種名稱”、“病種費(fèi)用”。按規(guī)定格式維護(hù)并打印結(jié)算單（見附件2、附件3）。
（三）實(shí)行按醫(yī)療類別單獨(dú)對賬，分別打印醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算表。
四、有關(guān)要求
各縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)改革的通知》（臨價(jià)費(fèi)發(fā)〔2017〕142號(hào)）精神，扎實(shí)做好工作銜接，將按病種收付費(fèi)工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和考核內(nèi)容。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定按病種收費(fèi)實(shí)施方案并組織實(shí)施，不斷完善臨床診療路徑管理，健全按病種收費(fèi)的進(jìn)入和退出機(jī)制，強(qiáng)化政策宣傳和引導(dǎo)，確保按病種收付費(fèi)工作的順利進(jìn)行。
附件：1、臨沂市按病種收付費(fèi)表格
2、職工費(fèi)用結(jié)算單
3、居民醫(yī)保結(jié)算單
臨沂市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理處
2018年1月9日