各省轄市、省直管縣（市）醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委、扶貧辦、銀保監(jiān)分局（含濟源監(jiān)管組），濟源市人力資源和社會保障局，有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)：
為進一步完善大病補充保險制度，夯實各方責(zé)任，健全監(jiān)管機制，做好困難群眾大病補充醫(yī)療保險（以下簡稱大病補充保險）工作，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)通知如下。
一、完善保障對象動態(tài)調(diào)整機制
每年4月10日前，由縣級醫(yī)保部門牽頭，會同同級扶貧、民政、財政、衛(wèi)生健康部門核準當?shù)禺斈昀щy群眾名單及相關(guān)信息，在困難群眾辦理參保繳費手續(xù)后，由縣級醫(yī)保部門及時在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)中標識其困難群眾身份、戶籍類型以及建檔立卡貧困人口脫貧狀態(tài)。
按照《河南省脫貧攻堅領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于進一步規(guī)范全省“穩(wěn)定脫貧”標注工作的通知》（豫脫貧辦〔2017〕17號）和《河南省人力資源和社會保障廳河南省財政廳河南省衛(wèi)生健康委河南保監(jiān)局關(guān)于進一步落實貧困人口醫(yī)療保障待遇有關(guān)問題的通知》（豫人社辦〔2018〕129號）要求，按季度調(diào)整農(nóng)村建檔立卡貧困人員名單。每季度首月10日前，由縣級醫(yī)保部門牽頭，會同同級扶貧、財政、衛(wèi)生健康部門核準當期新認定的穩(wěn)定脫貧人員（以下簡稱“退出人員”）以及新增的已參保建檔立卡貧困人口(以下簡稱“新增人員”)名單及相關(guān)信息，同時，縣級醫(yī)保部門應(yīng)及時在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)中做好新增人員身份標識，在“保障類別”中增加建檔立卡貧困人口身份、戶籍類型以及脫貧狀態(tài)。新增人員在扶貧部門核定身份后享受當年大病補充保險政策和基本醫(yī)保、大病保險的傾斜政策，之前發(fā)生的醫(yī)療費用不再追溯報銷。退出人員在“保障類別”中調(diào)整建檔立卡貧困人口標識，如果退出人員同時為特困救助供養(yǎng)對象或城鄉(xiāng)最低生活保障對象、困境兒童等其他類別困難群眾的，則需將其“保障類別”修改為相應(yīng)類型；如果退出人員僅是建檔立卡貧困人口類別的，自退出之日起不再享受大病補充保險政策和基本醫(yī)保、大病保險的傾斜政策，但已發(fā)生尚未報銷的醫(yī)療費用可繼續(xù)通過系統(tǒng)報銷。
二、完善資金籌集辦法
大病補充保險繼續(xù)實行差異化籌資，根據(jù)大病補充保險資金實際支出、醫(yī)療費用增長、政策調(diào)整情況以及各統(tǒng)籌地區(qū)資金支出情況，2019年大病補充保險籌資標準為130元、110元、90元、70元四個檔次(具體見附件)。每年1月20日前，省級財政部門根據(jù)上年度大病補充保險保障人數(shù)，按上年度籌資標準將省級負擔(dān)資金預(yù)撥至省財政專戶。當年保障人數(shù)確定后，各級財政部門根據(jù)省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的當年大病補充保險保障人數(shù)和財政分擔(dān)標準將應(yīng)分擔(dān)資金及時足額歸集至省財政專戶。年度內(nèi)新增人員所需資金，在下年度籌資時由各級財政一并籌集。
三、強化風(fēng)險分擔(dān)責(zé)任
從2019年起，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病補充保險的盈利率（含運營成本）與承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的盈利率保持一致，控制在當年籌資總額的3%以內(nèi)。大病補充保險資金當年盈余超出規(guī)定盈利率的，超出部分轉(zhuǎn)入省財政專戶滾存使用。當年虧損的，原則上由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。確因支付范圍、待遇標準等政策調(diào)整造成超支的，由商業(yè)保險機構(gòu)提交審計報告，經(jīng)省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實超支額度后報送省醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保障局商省財政廳提出資金解決方案，報省政府批準后，再由各級財政按規(guī)定給予補貼。
四、持續(xù)推進分級診療
按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》（豫政辦〔2016〕53號）文件精神，各級衛(wèi)生健康部門要不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，推進分級診療工作落實。各級醫(yī)保部門要深入推進醫(yī)保支付方式改革，健全醫(yī)保對規(guī)范醫(yī)療行為及控制醫(yī)療費用的激勵約束機制，提高各級醫(yī)療機構(gòu)主動控費的積極性，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，以及住院醫(yī)療費用在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，引導(dǎo)患者首選基層就診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，有序就醫(yī)。
五、健全監(jiān)管機制
建立醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、銀保監(jiān)部門與有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)的聯(lián)動工作機制，密切配合，形成合力，加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)主導(dǎo)下，商業(yè)保險機構(gòu)在審核檢查大病補充保險資金使用情況的同時，承擔(dān)對相應(yīng)醫(yī)療費用發(fā)生情況、基本醫(yī)療保險和大病保險資金支付情況的審核檢查職責(zé)，強化對欺詐騙保、醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)等行為的重點核查。各級醫(yī)保部門及銀保監(jiān)部門要完善對商業(yè)保險機構(gòu)的考核評價機制，督促商業(yè)保險機構(gòu)在提高自身服務(wù)管理效能的同時，加強對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管。各級衛(wèi)生健康部門要加強行業(yè)指導(dǎo)監(jiān)督，完善對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為及內(nèi)部管理的監(jiān)管長效機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
六、建立醫(yī)療保障扶貧長效機制
各級醫(yī)保部門要聚焦特殊貧困群體和“兩不愁、三保障”中醫(yī)療保障薄弱環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、大病補充保險和醫(yī)療救助保障作用。各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、扶貧、民政等部門要加強協(xié)調(diào)配合，準確掌握當?shù)刈孕虚_展的各類兜底醫(yī)療保障政策，結(jié)合貧困人口待遇標準，嚴格按照現(xiàn)有支付范圍和既定標準保障到位，不盲目提高標準、吊高胃口，防止脫離實際的過度醫(yī)療保障承諾。建立防范和化解因病致貧、因病返貧的長效機制，在2020年底前，將現(xiàn)有各類醫(yī)療保障政策，平穩(wěn)納入到我省基本醫(yī)保、大病保險、大病補充保險和醫(yī)療救助四重保障制度框架。
附件：2019年度各地大病補充保險籌資標準河南省醫(yī)療保障局河南省民政廳河南省財政廳河南省衛(wèi)生健康委員會河南省扶貧開發(fā)辦公室中國銀行保險監(jiān)督管理委員會河南監(jiān)管局
2019年9月20日
?
附件
2019年度各地大病補充保險籌資標準
一、籌資標準為130元的地區(qū)
鄭州市、鞏義市
二、籌資標準為110元的地區(qū)
安陽市、鶴壁市、焦作市、濟源示范區(qū)、永城市
三、籌資標準為90元的地區(qū)
開封市、平頂山市、新鄉(xiāng)市、漯河市、許昌市、商丘市、信陽市、周口市、駐馬店市、汝州市、長垣縣、固始縣、鹿邑縣、新蔡縣
四、籌資標準為70元的地區(qū)
洛陽市、濮陽市、三門峽市、南陽市、蘭考縣、滑縣、鄧州市
河南省醫(yī)療保障局辦公室2019年9月24日印發(fā)