一、目標(biāo)任務(wù)
健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治患者，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置控制醫(yī)療費用不合理增長。2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推行以按病種付費為主，按人頭、按床日等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推進沈陽市探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，在省內(nèi)其他城市全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2017年底，按病種付費的病種數(shù)量不得少于100種，擴大定點醫(yī)療機構(gòu)實施范圍，逐步提高按病種付費覆蓋的參保人員比重。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、重點開展按病種付費
按病種付費是以患有某種特定疾病的參保人員診療期間（門急診和住院）發(fā)生的醫(yī)療費用為計價單位，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)院按規(guī)定費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費用的醫(yī)保付費方式。按病種付費所支付的醫(yī)療費用，是一次完整的診療過程中，所發(fā)生的合理檢查、護理、治療、手術(shù)、藥品、材料、床位等直接醫(yī)療費用，包括住院治療和門診治療。
在制定病種付費標(biāo)準(zhǔn)時，要充分結(jié)合臨床路徑，將病種臨床路徑每一個環(huán)節(jié)的檢查、藥品、手術(shù)、治療項目、服務(wù)設(shè)施等費用進行測算，確定出每個病種診療全過程的標(biāo)準(zhǔn)費用。為真實反映醫(yī)療費用，要把病例樣本費用中的不合理檢查、治療、用藥、非該病費用支出和不符合物價部門規(guī)定的收費扣除，根據(jù)抽取的病例樣本平均費用計算病種付費標(biāo)準(zhǔn)。各市要聘請有關(guān)專業(yè)人員（臨床醫(yī)護專家、醫(yī)保人員、價格、管理人員等）對每個病例費用進行評審，扣除不合理因素的金額，得到比較實際、比較合理的單病種費用標(biāo)準(zhǔn)。
各市要結(jié)合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策（起付線、支付比例、乙類項目先行支付比例等），確定按病種付費標(biāo)準(zhǔn)。對于不宜納入支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的除外項目（高值耗材或高值藥品），也應(yīng)明確醫(yī)保支付方式和標(biāo)準(zhǔn)，可以定額、限額或按比例等方式支付，加強耗材費用的總量管理。
三、做好按病種付費相關(guān)工作
各市要加快制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)（ICD-9-CM-3），明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。各市應(yīng)選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、易于按照一定標(biāo)準(zhǔn)進行費用結(jié)算的疾病開展按病種付費，根據(jù)“國際疾病分類”（ICD-10），確定具體病種，以住院手術(shù)病種及部分單純性治療項目為主，并逐步擴大病種范圍。
在具體標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，要著重建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，與公立醫(yī)院協(xié)商確定病種范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求。根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平和范圍，制定不同級別醫(yī)療機構(gòu)的病種付費標(biāo)準(zhǔn)，滿足各層次參保人員自主選擇醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的需求。病種付費標(biāo)準(zhǔn)要在保證醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)一性和規(guī)范性前提下，基本保證相同等級醫(yī)療機構(gòu)同病種費用的一致性。逐步建立醫(yī)保按病種支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)藥價格變動和適宜技術(shù)服務(wù)應(yīng)用情況，以及醫(yī)保基金運行評估結(jié)果，適時調(diào)整醫(yī)保按病種支付標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)濟發(fā)展水平和籌資水平相近的地區(qū)的按病種付費標(biāo)準(zhǔn)不宜差距過大。
四、發(fā)揮醫(yī)保支付促進醫(yī)改的作用
要通過醫(yī)保支付方式改革，改變醫(yī)院盈利模式，將檢查檢驗、藥品和耗材等從盈利項目轉(zhuǎn)為成本支出項目，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理收治降低控制成本，規(guī)范醫(yī)生行為，主動控制過度醫(yī)療。各市應(yīng)將按病種付費納入基金總額預(yù)算和總量控制范圍內(nèi)。按照“結(jié)余留用、超支不補”的原則，根據(jù)合理住院人次和績效考核情況向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付住院費用，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)要切實抓好控費工作，對實際費用超出病種付費標(biāo)準(zhǔn)部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)；對實際費用低于病種付費標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分，作為定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入。
按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”的原則，積極做好公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銜接工作。按照分級診療要求，試點實行醫(yī)保總額付費等多種支付方式改革，支持醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。各市在做好按病種付費的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)與按病種收費的政策銜接。