各縣(市)區(qū)醫(yī)保局、財政局、稅務局、衛(wèi)健局、人社局，市醫(yī)療保障事務服務中心、各有關單位：
根據(jù)《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（遼醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號）、《關于印發(fā)<遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作方案>的通知》(遼市醫(yī)保發(fā)〔2020〕38號)有關要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關事項通知如下，請各有關單位按職責認真做好貫徹落實。
一、參保登記
國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)等用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工，在醫(yī)療保險的參保地同步參加生育保險。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員納入合并實施范圍。
二、基金征繳
（一）繳費基數(shù)
原則上用人單位繳費額以上月列入成本和費用的全部工資總額為基數(shù)繳納和清算，實行年薪制單位和季節(jié)性生產(chǎn)經(jīng)營單位每年按照上年實際工資總額換算成月平均額預征，年終按當年工資額清繳。嚴格規(guī)范繳費基數(shù)，統(tǒng)一按個人繳費工資之和核定單位繳費總額。個人繳納職工基本醫(yī)療保險費基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個人繳費基數(shù)之和作為單位繳費基數(shù)。
（二）繳費費率
職工基本醫(yī)療保險繳費費率為7%；生育保險繳費費率為0.5%,其中原繳納公務員補助的機關及事業(yè)單位參保人員生育保險繳費費率為0.3%,由公務員補助列支。用人單位參保人員退休時，未繳足職工基本醫(yī)療保險最低年限及實際繳費年限的，一次性躉繳職工基本醫(yī)療保險費仍按原繳費規(guī)定執(zhí)行。
三、待遇支付
（一）生育醫(yī)療費用
兩項保險合并實施后，用人單位參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費用報銷待遇。具體如下:
１.住院分娩（含妊娠28周及以上住院引產(chǎn)）。參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費用，起付線、報銷比例按職工基本醫(yī)療保險普通住院執(zhí)行。繳納公務員補助的機關及事業(yè)單位參保人員住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)職工基本醫(yī)療保險報銷后的合規(guī)醫(yī)療費用（起付線、乙類自負和統(tǒng)籌自負部分）繼續(xù)享受公務員補助報銷政策。住院分娩醫(yī)療費用由參保人員辦理出院時在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
住院分娩醫(yī)療費用結(jié)算實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按病種方式付費。按病種付費所支付的醫(yī)療費用范圍，是指參?；颊咦≡悍置浼昂弦?guī)住院前門診檢查、搶救等整個診療療程內(nèi)發(fā)生的床位費、護理費、診療費、藥品費、檢查費、治療費、手術(shù)費、麻醉費、一次性醫(yī)用耗材費等全部醫(yī)療費用。正常產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等住院分娩（含妊娠28周及以上住院引產(chǎn)）均執(zhí)行統(tǒng)一的按病種付費標準，其中:多胞胎生育和剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等其他手術(shù)的，住院分娩按病種付費標準相應增加定額。定點醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)國家衛(wèi)生行政部門下發(fā)的孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范中的《孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表》（附件1），對妊娠風險進行分級并填寫《孕產(chǎn)婦妊娠風險評估分級報告單》（附件2），按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行不同的按病種付費標準。以上按病種付費標準詳見《遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩按病種付費標準》（附件3）。
２.產(chǎn)前檢查。參保人員住院分娩給予產(chǎn)前檢查一次性補貼，補貼標準為200元。參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院分娩費用時，其產(chǎn)前檢查一次性補貼由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用時一并支付。
３.計劃生育。參保人員在我市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的計劃生育費用實行限額內(nèi)據(jù)實支付，最高支付限額標準為：放置宮內(nèi)節(jié)育器300元；取出宮內(nèi)節(jié)育器500元；懷孕未滿16周流產(chǎn)的600元；懷孕16周及以上至28周以下流產(chǎn)的1200元；雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1100元、雙側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)900元；雙側(cè)輸卵管復通術(shù)2700元、輸精管復通術(shù)2300元。上述費用由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
４.參保人員異地生育(住院分娩、產(chǎn)前檢查、計劃生育)。已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定執(zhí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算，產(chǎn)前檢查一次性補貼等無法直接結(jié)算的費用由參保人員提供相關資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按本市相關規(guī)定報銷。未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在我市統(tǒng)籌區(qū)域外發(fā)生的計劃生育和產(chǎn)前檢查一次性補貼費用不予支付，在我市統(tǒng)籌區(qū)域外職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院分娩及合規(guī)住院前門診醫(yī)療費用按以下標準支付:起付線2000元、起付線以上合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例20%，支付限額按照《遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩按病種付費標準》（附件3）執(zhí)行，同時不享受公務員補助待遇。
５.參保職工未就業(yè)配偶（指未參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）生育(住院分娩、產(chǎn)前檢查、計劃生育)。在我市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院分娩及合規(guī)住院前門診醫(yī)療費用實行限額內(nèi)據(jù)實支付，起付線和報銷比例按照職工基本醫(yī)療保險普通住院執(zhí)行，支付限額按照《遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施住院分娩按病種付費標準》（附件3）執(zhí)行；住院分娩產(chǎn)前檢查一次性補貼200元；計劃生育費用按照參保人員標準實行限額內(nèi)據(jù)實支付。在我市統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按照未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員相應標準支付。參保職工未就業(yè)配偶以上生育醫(yī)療費用由參保人員提供相關資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
６.參保人員在港澳臺及境外發(fā)生的生育醫(yī)療費用（住院分娩、產(chǎn)前檢查、計劃生育）不予報銷。
７.參保人員因生育（含計劃生育）發(fā)生的合并（或并發(fā)）疾病（指住院分娩當次住院以外發(fā)生的）和異位妊娠住院治療的，按照職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行，不享受生育醫(yī)療費用相關待遇政策，并納入職工基本醫(yī)療保險個人年度最高支付限額累計和超限額補充醫(yī)療保險支付范圍。
（二）生育津貼
職工在生育醫(yī)療費用發(fā)生前由用人單位為其連續(xù)繳費滿10個月，并連續(xù)繳費至職工產(chǎn)假期滿方可享受生育津貼待遇。兩項保險合并實施前后生育保險繳費時間連續(xù)計算。職工調(diào)轉(zhuǎn)或在同一用人單位工作期間繳費中斷，且中斷時間不超過3個月，用人單位補繳中斷期間保費的視為連續(xù)繳費。因用人單位或個人原因不能補繳中斷期間保費，導致無法連續(xù)繳費而不能享受生育保險待遇的，由用人單位或個人自行負擔。
生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。月平均工資是指核定的繳費工資，以用人單位上年度參保職工繳費工資總額除以全年平均繳費人數(shù)再除以12個月計算，不能核定的按照生育當月本單位職工月平均工資為基數(shù)，日均津貼按照月平均工資除以30天計算。生育津貼以日均津貼乘以規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。參保職工所在用人單位上年度職工月平均工資高于本市上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%計發(fā)；低于本市上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%計發(fā)。
享受生育津貼的人員，應在發(fā)生符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用后12個月內(nèi)，由用人單位持相關資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申領生育津貼。退休人員和繳納公務員補助的機關及事業(yè)單位參保人員不享受生育津貼待遇。男職工護理假津貼參照上述規(guī)定執(zhí)行。
本通知自2020年7月1日起實施。
附件：１.孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表
???２.孕產(chǎn)婦妊娠風險評估分級報告單
???３.遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并?實施定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩按病種付費標準
遼陽市醫(yī)療保障局????????????遼陽市財政局
國家稅務總局遼陽市稅務局?????遼陽市衛(wèi)生健康委員會
遼陽市人力資源和社會保障局
2020年6月1日
附件1
孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表
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評估分級
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孕產(chǎn)婦相關情況
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低風險
（綠色）
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孕婦基本情況良好，未發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥。
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一般風險
（黃色）
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1. 基本情況
1.1 年齡≥35歲或≤18歲
1.2 BMI＞25或＜18.5
1.3 生殖道畸形
1.4 骨盆狹小
1.5 不良孕產(chǎn)史（各類流產(chǎn)≥3次、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、異位妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病等）
1.6 瘢痕子宮
1.7 子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5cm
1.8 盆腔手術(shù)史
1.9 輔助生殖妊娠
2. 妊娠合并癥
2.1 心臟?。ń?jīng)心內(nèi)科診治無需藥物治療、心功能正常）：
2.1.1 先天性心臟?。ú话橛蟹蝿用}高壓的房缺、室缺、動脈導管未閉；法樂氏四聯(lián)癥修補術(shù)后無殘余心臟結(jié)構(gòu)異常等）
2.1.2 心肌炎后遺癥
2.1.3 心律失常
2.1.4 無合并癥的輕度的肺動脈狹窄和二尖瓣脫垂
2.2 呼吸系統(tǒng)疾?。航?jīng)呼吸內(nèi)科診治無需藥物治療、肺功能正常
2.3 消化系統(tǒng)疾?。焊窝撞《緮y帶（表面抗原陽性、肝功能正常）
2.4 泌尿系統(tǒng)疾病：腎臟疾?。壳安∏榉€(wěn)定腎功能正常）
2.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：無需藥物治療的糖尿病、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤等
2.6 血液系統(tǒng)疾?。?
2.6.1妊娠合并血小板減少（PLT 50-100×109/L）但無出血傾向
2.6.2妊娠合并貧血（Hb 60-110g/L）
2.7 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊d癇（單純部分性發(fā)作和復雜部分性發(fā)作），重癥肌無力（眼肌型）等
2.8 免疫系統(tǒng)疾?。簾o需藥物治療（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、IgA腎病、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等）
2.9 尖銳濕疣、淋病等性傳播疾病
2.10 吸毒史
2.11 其他
3. 妊娠并發(fā)癥
3.1 雙胎妊娠
3.2 先兆早產(chǎn)
3.3 胎兒宮內(nèi)生長受限
3.4 巨大兒
3.5 妊娠期高血壓疾?。ǔ饧t、橙色）
3.6 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥
3.7 胎膜早破
3.8 羊水過少
3.9 羊水過多
3.10 ≥36周胎位不正
3.11 低置胎盤
3.12 妊娠劇吐
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較高風險
（橙色）
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1. 基本情況：
1.1 年齡≥40歲
1.2 BMI≥28
2. 妊娠合并癥
2.1 較嚴重心血管系統(tǒng)疾?。?
2.1.1 心功能II級，輕度左心功能障礙或者EF40%～50%
2.1.2 需藥物治療的心肌炎后遺癥、心律失常等
2.1.3 瓣膜性心臟病 (輕度二尖瓣狹窄瓣口＞1.5 cm2，主動脈瓣狹窄跨瓣壓差＜50mmHg，無合并癥的輕度肺動脈狹窄，二尖瓣脫垂，二葉式主動脈瓣疾病，Marfan綜合征無主動脈擴張)
2.1.4 主動脈疾?。ㄖ鲃用}直徑＜45mm），主動脈縮窄矯治術(shù)后
2.1.5 經(jīng)治療后穩(wěn)定的心肌病
2.1.6 各種原因的輕度肺動脈高壓（＜50mmHg）
2.1.7其他
2.2 呼吸系統(tǒng)疾?。?
2.2.1 哮喘
2.2.2 脊柱側(cè)彎
2.2.3 胸廓畸形等伴輕度肺功能不全
2.3 消化系統(tǒng)疾病：
2.3.1 原因不明的肝功能異常
2.3.2 僅需要藥物治療的肝硬化、腸梗阻、消化道出血等
2.4 泌尿系統(tǒng)疾?。郝阅I臟疾病伴腎功能不全代償期（肌酐超過正常值上限）
2.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?
2.5.1 需藥物治療的糖尿病、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤
2.5.2腎性尿崩癥（尿量超過4000ml/日）等
2.6 血液系統(tǒng)疾病：
2.6.1 血小板減少（PLT 30-50×109/L）
2.6.2 重度貧血（Hb 40-60g/L）
2.6.3 凝血功能障礙無出血傾向
2.6.4 易栓癥（如抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、抗磷脂綜合征、腎病綜合征等）
2.7 免疫系統(tǒng)疾病：應用小劑量激素（如強的松5-10mg/天）6月以上，無臨床活動表現(xiàn)（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥IgA腎病、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等）
2.8 惡性腫瘤治療后無轉(zhuǎn)移無復發(fā)
2.9 智力障礙
2.10 精神病緩解期
2.11 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：
2.11.1 癲癇（失神發(fā)作）
2.11.2 重癥肌無力（病變波及四肢骨骼肌和延腦部肌肉）等
2.12 其他
3. 妊娠并發(fā)癥
3.1 三胎及以上妊娠
3.2 Rh血型不合
3.3 疤痕子宮（距末次子宮手術(shù)間隔＜18月）
3.4 疤痕子宮伴中央性前置胎盤或伴有可疑胎盤植入
3.5 各類子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)、宮角妊娠、子宮肌瘤挖除術(shù)等）≥2次
3.6 雙胎、羊水過多伴發(fā)心肺功能減退
3.7 重度子癇前期、慢性高血壓合并子癇前期
3.8 原因不明的發(fā)熱
3.9 產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)褥期中暑、產(chǎn)褥感染等
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高風險
（紅色）
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1.妊娠合并癥
1.1嚴重心血管系統(tǒng)疾病：
1.1.1各種原因引起的肺動脈高壓（≥50mmHg），如房缺、室缺、動脈導管未閉等
1.1.2復雜先心（法洛氏四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征等）和未手術(shù)的紫紺型心臟?。⊿pO2＜90%）；Fontan循環(huán)術(shù)后
1.1.3 心臟瓣膜?。喊昴ぶ脫Q術(shù)后，中重度二尖瓣狹窄（瓣口＜1.5cm2），主動脈瓣狹窄（跨瓣壓差≥50mmHg）、馬凡氏綜合征等
1.1.4 各類心肌病
1.1.5 感染性心內(nèi)膜炎
1.1.6 急性心肌炎
1.1.7 風心病風濕活動期
1.1.8 妊娠期高血壓性心臟病
1.1.9 其他
1.2 呼吸系統(tǒng)疾?。合磸桶l(fā)作、肺纖維化、胸廓或脊柱嚴重畸形等影響肺功能者
1.3 消化系統(tǒng)疾?。褐匦透窝?、肝硬化失代償、嚴重消化道出血、急性胰腺炎、腸梗阻等影響孕產(chǎn)婦生命的疾病
1.4 泌尿系統(tǒng)疾病：急、慢性腎臟疾病伴高血壓、腎功能不全（肌酐超過正常值上限的1.5倍）
1.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?
1.5.1 糖尿病并發(fā)腎病V級、嚴重心血管病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血、周圍神經(jīng)病變等
1.5.2 甲狀腺功能亢進并發(fā)心臟病、感染、肝功能異常、精神異常等疾病
1.5.3 甲狀腺功能減退引起相應系統(tǒng)功能障礙，基礎代謝率小于-50%
1.5.4 垂體泌乳素瘤出現(xiàn)視力減退、視野缺損、偏盲等壓迫癥狀
1.5.5 尿崩癥：中樞性尿崩癥伴有明顯的多飲、煩渴、多尿癥狀，或合并有其他垂體功能異常
1.5.6 嗜鉻細胞瘤等
1.6 血液系統(tǒng)疾?。?
1.6.1 再生障礙性貧血
1.6.2 血小板減少(＜30×109/L）或進行性下降或伴有出血傾向
1.6.3 重度貧血（Hb≤40g/L）
1.6.4 白血病
1.6.5 凝血功能障礙伴有出血傾向（如先天性凝血因子缺乏、低纖維蛋白原血癥等）
1.6.6 血栓栓塞性疾?。ㄈ缦轮铎o脈血栓、顱內(nèi)靜脈竇血栓等）
1.7 免疫系統(tǒng)疾病活動期，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、重癥IgA腎病、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等
1.8 精神病急性期
1.9 惡性腫瘤：
1.9.1 妊娠期間發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤
1.9.2 治療后復發(fā)或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移
1.10 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?
1.10.1 腦血管畸形及手術(shù)史
1.10.2 癲癇全身發(fā)作
1.10.3 重癥肌無力（病變發(fā)展至延腦肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸?。?
1.11 吸毒
1.12 其他嚴重內(nèi)、外科疾病等
2. 妊娠并發(fā)癥
2.1 三胎及以上妊娠伴發(fā)心肺功能減退
2.2 兇險性前置胎盤，胎盤早剝
2.3 紅色預警范疇疾病產(chǎn)后尚未穩(wěn)定
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孕婦患有傳染性疾病
（紫色）
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所有妊娠合并傳染性疾病——如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、結(jié)核病、重癥感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、寨卡等）
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?備注：除紫色標識孕婦可能伴有其他顏色外，如同時存在不同顏色分類，按照較高風險的分級標識。
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附件2
孕產(chǎn)婦妊娠風險評估分級報告單
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姓名????????出生日期????????年齡??????（周歲）孕周??????（周）
證件號碼????????????????????????
聯(lián)系電話?????????????????????????
初步診斷
?????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????
?
評估時間???????年????????月????????日??
?
評估分級：
（低風險、一般風險、較高風險、高風險、孕婦患有傳染性疾?。?
?
分級依據(jù)：附相關疾病證明資料。
?
?
?
?
?
?
?
報?告?人??????????????????????
報告機構(gòu)??????????????????????
報告日期????????????????????????????
附件3?
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遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施
定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩按病種付費標準
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病種名稱
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妊娠風險評估分級
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按病種付費定額標準（單位：元）
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三級醫(yī)院
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二級醫(yī)院
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一級醫(yī)院
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住院分娩（含正常產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、28周及以上住院引產(chǎn)）
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低風險(綠色)和
一般風險（黃色）
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3300
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3100
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2900
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較高風險（橙色）
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3600
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3400
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3200
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高風險（紅色）和孕婦患有傳染性疾?。ㄗ仙?
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4000
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3800
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3600
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剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等其他手術(shù)
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4000
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3800
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3600
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注：多胞胎生育的每個胎兒增加400元；孕產(chǎn)婦妊娠風險評估分級標準和剖宮產(chǎn)術(shù)中同一切口下行子宮肌瘤、卵巢腫瘤（包括卵巢囊腫）等其他手術(shù)按病種付費標準只能選擇一種，不可兼得；定點醫(yī)療機構(gòu)須按市衛(wèi)健部門妊娠風險分級管理相關規(guī)定收治住院分娩患者。
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