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各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費(fèi)用的約束作用，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，提高基金使用效率，根據(jù)人力資源和社會保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）文件精神，結(jié)合我區(qū)實際制定了《開發(fā)區(qū)2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金總額控制實施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2018年4月23日

(此件主動公開)

2018年開發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金總額控制實施方案（試行）

為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險支付制度、科學(xué)規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用支付管理，保障參保群眾合理醫(yī)療，提高基金使用效率和保障水平，確保基金運(yùn)行安全，根據(jù)人力資源和社會保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）、江西省人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(贛府發(fā)〔2016〕28號)文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，從全區(qū)實際情況出發(fā)，著眼于控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，逐步建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制和醫(yī)保基金風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、激勵機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療保障水平，減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理收益，確?；鹪诎踩幕A(chǔ)上發(fā)揮最大效益。

二、基本原則

總額預(yù)付是醫(yī)保制度改革的有效方式。通過實施住院費(fèi)用總額控制，從制度上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物的運(yùn)用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高基金使用效益，提升參保群眾受益水平，保障醫(yī)?；鸢踩龠M(jìn)我區(qū)醫(yī)療保險制度持續(xù)健康發(fā)展。實施住院統(tǒng)籌基金總額控制堅持以下基本原則：

（一）總額控制、收支平衡。根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保統(tǒng)籌基金總量，科學(xué)測算年度統(tǒng)籌基金控制總額，以收定支，合理控制，確?；鸢踩?。

（二）多方參與、公開透明。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及多部門共同參與的談判機(jī)制，公平公正，公開透明，協(xié)商確定預(yù)付總額。

（三）合理支付、風(fēng)險分擔(dān)。建立激勵約束與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效益，切實維護(hù)參保群眾利益。

（四）綜合考核、動態(tài)調(diào)整。加強(qiáng)監(jiān)管，定期考核，及時結(jié)算，嚴(yán)格獎懲，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)質(zhì)量不降低。

三、試點(diǎn)范圍

全區(qū)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行住院統(tǒng)籌基金總額控制制度，鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行按床日付費(fèi)制（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照2018年預(yù)算每月可使用資金23萬元支付）,區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按總額預(yù)付下的床日付費(fèi)制（贛西腫瘤醫(yī)院實行住院統(tǒng)籌基金總額控制制度，贛西醫(yī)院仍按項目付費(fèi)支付），具體各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可使用基金見附件。

四、具體措施

（一）科學(xué)測算、制定方案。一是抽調(diào)財務(wù)、信息統(tǒng)計、審核等人員，統(tǒng)計2016、2017年度各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的城鄉(xiāng)居民患者住院人次、住院費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用、基金支出比等有關(guān)數(shù)據(jù)；二是從本年度預(yù)算住院統(tǒng)籌基金中預(yù)留5%風(fēng)險基金和窗口及異地就醫(yī)備用金后，并根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年來的住院人次、醫(yī)療總費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用以及占基金支出總額比將基金預(yù)算到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考慮整合后政策調(diào)整和正常業(yè)務(wù)增長等因素，結(jié)合年度住院統(tǒng)籌基金可用金額數(shù)，測算出本年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可用基金總額,依據(jù)測算的數(shù)據(jù)，分析、討論、制定好實施方案。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管，預(yù)付管理。

1、建立基金運(yùn)行監(jiān)測制度。區(qū)醫(yī)保局對基金運(yùn)行情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，實行基金收支月報制度，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金分月設(shè)立預(yù)付線，掌握每月基金支付的情況。

2、建立總額預(yù)付管理制度。按照“以收定支、收支平衡，總量控制，按月預(yù)付，年終結(jié)算，超支扣減，節(jié)余統(tǒng)籌”的原則。一是建立基金預(yù)留款制度，每月從撥付基金中抽取5%為預(yù)留款用于年終考核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)本月實際補(bǔ)償金低于預(yù)算金，按實際補(bǔ)償金額95%撥付，余額自動轉(zhuǎn)入下月使用；本月超支只按預(yù)算金95%撥付，超支部分金額扣除；由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，年終基金有結(jié)余可根據(jù)考核情況共同協(xié)商支付部分費(fèi)用；二是建立基金風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，年終基金出現(xiàn)透支，超支部分必須由所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按基金預(yù)算支出比承擔(dān)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按時足額報賬，超過報賬時間的醫(yī)藥費(fèi)用不予報銷。參保群眾在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及在醫(yī)保局補(bǔ)償?shù)淖≡夯鸺{入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算范疇。

3、建立總額預(yù)付獎懲考核制度。加強(qiáng)監(jiān)督與考核，建立獎懲考核制度，考核內(nèi)容包括制度建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量管理、費(fèi)用控制效果、平均住院天數(shù)和群眾滿意度等方面，考核采取日?？己撕湍杲K考核相結(jié)合的方式，考核結(jié)果作為撥付預(yù)留款、超支部分資金、動態(tài)調(diào)整核定總額和確定下年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額核定的依據(jù)。年終考核結(jié)果在90分以上的為合格單位，將全額撥付預(yù)留款，在90分以下為不合格單位，每扣減1分，將扣除2%的預(yù)留款，扣除的資金將用于試點(diǎn)工作中表現(xiàn)較好的優(yōu)秀單位的獎勵；考核合格單位按規(guī)定撥付超預(yù)算部分，不合格單位不予支付。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付制度改革是鞏固和完善醫(yī)療保險制度的客觀需要，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對于保障城鄉(xiāng)居民的健康權(quán)益具有重要意義。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立專門的控費(fèi)機(jī)構(gòu)并明確專人負(fù)責(zé)，制定相關(guān)制度落實到具體科室具體人員并限時落實，確保支付制度改革工作的順利實施。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)與溝通。我區(qū)將深入調(diào)查研究，統(tǒng)籌安排好各項工作，遵循“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系的規(guī)律，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)和溝通，及時聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，征求衛(wèi)計、物價、財政、紀(jì)檢監(jiān)察、審計等部門意見，組織相關(guān)部門開展稽查，評估運(yùn)行情況，定期交流工作，及時掌握進(jìn)度，適時調(diào)整和完善支付方式改革方案，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高基金使用效率，確保支付方式改革取得成效。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范基金運(yùn)行秩序。一是執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額控制后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以此為借口推諉、拒收或借故外轉(zhuǎn)住院病人，如發(fā)現(xiàn)或群眾舉報有推諉、拒收或借故外轉(zhuǎn)住院病人的，經(jīng)查實后，該病人在他院住院的住院補(bǔ)償費(fèi)用由該院承擔(dān)，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按該病人住院補(bǔ)償費(fèi)用總額的1-5倍處罰該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，控制大處方、濫檢查、過度治療等不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。對不科學(xué)、不合理用藥的科室、個人，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予警告談話、限制處方權(quán)、取消處方權(quán)、經(jīng)濟(jì)處罰、醫(yī)德考評扣分、院內(nèi)通報批評、取消定點(diǎn)醫(yī)師資格等處理；對用藥量異常的藥品，及時列入預(yù)警、監(jiān)控名單，視情節(jié)采取暫停用藥、限制用量、取消采購等處理措施。對收受藥品回扣的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實后移送相關(guān)部門依法處理；四是嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險各項政策及規(guī)定。我區(qū)根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)制度，按月對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審和考核，違規(guī)的補(bǔ)償款一律按月執(zhí)行扣款，且扣款計入被扣款單位的年度基金控制總額。五是建立獎懲考核和機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度。我區(qū)將強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為及核心指標(biāo)的監(jiān)控和考核工作，確保支付方式改革工作落到實處；同時要嚴(yán)格落實定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)考核制度和準(zhǔn)入、退出機(jī)制，根據(jù)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議做好考評工作，對考核不達(dá)標(biāo)的單位予以通報批評或暫停其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并限期整改到位。

四、加強(qiáng)宣傳、營造氛圍。各單位要加強(qiáng)對醫(yī)保支付方式改革的宣傳發(fā)動工作，廣泛利用電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體及宣傳欄等多種方式，使參保群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分了解支付制度改革的重大意義、主要內(nèi)容，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性、主動性，為醫(yī)保支付制度改革的順利實施營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。

六、其他事項

（一）本實施方案由區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

（二）在實施過程中，有關(guān)條款由區(qū)醫(yī)保局根據(jù)基金運(yùn)行情況適時進(jìn)行調(diào)整。本實施方案自2018年1月1日起施行。

附件：2016年-2017年度開發(fā)區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支出及2018年度可使用統(tǒng)籌基金預(yù)算表

萍鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨政辦公室????2018年4月23日印發(fā)