根據(jù)《自治區(qū)人社廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）精神，建立我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，市人社局聯(lián)合市醫(yī)改辦、市衛(wèi)計(jì)委起草了《關(guān)于實(shí)施梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的通知（征求意見稿）》?，F(xiàn)向社會(huì)公開征求意見，所提意見請(qǐng)于1月11日前反饋市人社局。聯(lián)系電話：3817255，傳真：3817313，電子郵箱：shbxk3817313@126.com。
梧州市人力資源和社會(huì)保障局
2018年1月4日
關(guān)于實(shí)施梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療
保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的通知（征求意見稿）
各有關(guān)單位：
為充分發(fā)揮我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保╅T診醫(yī)療保障作用，堅(jiān)持“?；尽痹瓌t，增強(qiáng)互助共濟(jì)性，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)自治區(qū)人社廳《關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕12號(hào)）要求，現(xiàn)就我市實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、籌資標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按每人每年50元籌集，從當(dāng)年籌集的基金總額中提取，用于門診醫(yī)療保障，參保個(gè)人不繳費(fèi)。籌資標(biāo)準(zhǔn)視年度使用情況適時(shí)調(diào)整。門診醫(yī)療統(tǒng)籌不建立家庭賬戶或個(gè)人賬戶。
二、定點(diǎn)醫(yī)療
（一）門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（以下稱門診醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)），門診醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定后，當(dāng)年不予變更，如需變更可辦理申請(qǐng)手續(xù)，次年生效。
（二）門診醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定。
1.?每年3月31日前，參保人員在本參保年度內(nèi)首次門診使用醫(yī)?？ǎê鐣?huì)保障卡、一卡通，下同）就診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理的的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級(jí)衛(wèi)生室），為本人本參保年度的門診醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
2.每年3月31日前，無(wú)門診醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診記錄的參保人員，憑本人醫(yī)?？ǖ奖救诉x定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行刷卡確認(rèn)為本人年度的門診醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；逾期不選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按戶籍或?qū)W籍所在地代為選擇相應(yīng)的門診醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
3.逐步推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，參保人員在非選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
三、基金管理
依據(jù)參保人員選擇在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的人頭數(shù)，按人頭付費(fèi)方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年度付費(fèi)總額控制管理，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月度指標(biāo)撥付給簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依據(jù)本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、一體化村級(jí)衛(wèi)生室的服務(wù)能力、參保人數(shù)、就診人次人數(shù)、次均費(fèi)用等因素，將年度付費(fèi)總額控制指標(biāo)下達(dá)本轄區(qū)已實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級(jí)衛(wèi)生室。
四、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例
（一）一般診療費(fèi)支付。實(shí)行藥品零差率的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般診療費(fèi)由門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付8.5元/人次，個(gè)人負(fù)擔(dān)1.5元/人次。已實(shí)行一體化管理的定點(diǎn)村級(jí)衛(wèi)生室，一般診療費(fèi)由門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付5元/人次，個(gè)人負(fù)擔(dān)1元/人次。達(dá)到門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付后，不再支付一般診療費(fèi)。
（二）報(bào)銷比例。參保人員在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級(jí)單次（或每日）門診費(fèi)用不高于60元、村級(jí)單次門診費(fèi)用不高于30元的，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一體化管理的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）由門診醫(yī)療統(tǒng)籌分別報(bào)銷65%、75%。
五、限額支付
（一）門診統(tǒng)籌支付限額。參保人員在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)行限額支付，每人每年200元（含一般診療費(fèi)），超過(guò)年度限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。
（二）家庭共用門診統(tǒng)籌限額。為增強(qiáng)參保家庭門診醫(yī)療共濟(jì)性，減輕家庭門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，簽訂《委托代扣代繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)三方協(xié)議書》（以下簡(jiǎn)稱《三方協(xié)議書》）的家庭成員，可按以下規(guī)定共用年度門診統(tǒng)籌支付限額。
1.共用限額條件。選擇同一門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《三方協(xié)議書》內(nèi)家庭成員，由簽訂《三方協(xié)議書》的戶主或代繳人提出申請(qǐng)，可共用年度門診統(tǒng)籌支付限額，即家庭成員的門診統(tǒng)籌支付限額，可累計(jì)共用。
2.共用限額辦理。申請(qǐng)共用年度門診統(tǒng)籌支付限額的參保家庭，由戶主或代繳人憑身份證復(fù)印件、《三方協(xié)議書》復(fù)印件，到門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《家庭成員共用年度門診統(tǒng)籌限額申請(qǐng)表》申請(qǐng)辦理，由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理共用綁定；辦理共用限額申請(qǐng)后，家庭成員發(fā)生有門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的，當(dāng)年不能解除共用綁定。綁定后戶主或代繳人不提出解除共用的，長(zhǎng)期有效。
3.共用限額解除。
（1）已辦理共用年度門診統(tǒng)籌支付限額的參保家庭，要解除共用綁定的，需在每年家庭成員有門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生前，由戶主或代繳人憑身份證復(fù)印件、《三方協(xié)議書》復(fù)印件，到門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《家庭成員解除共用年度門診統(tǒng)籌限額申請(qǐng)表》，由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理解除共用綁定。
（2）如家庭成員有門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生，則只能選擇解除下一年度共用綁定。
（3）如新參保年度《三方協(xié)議書》中的家庭成員發(fā)生變化，綁定自動(dòng)解除。
4.成員變更險(xiǎn)種共用限額的使用。已辦理共用年度門診統(tǒng)籌支付限額的參保家庭，有成員在年內(nèi)辦理變更基本醫(yī)保險(xiǎn)種，變更險(xiǎn)種成員的未使用的門診統(tǒng)籌支付限額不能再供戶內(nèi)其他成員共用。
六、基金支付
（一）門診醫(yī)療統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員在門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人數(shù)和每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)，按平均月度控制指標(biāo)撥付醫(yī)療費(fèi)用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，包干使用。超過(guò)年度門診醫(yī)療統(tǒng)籌付費(fèi)總額控制指標(biāo)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
實(shí)行質(zhì)量保證金制度。從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度門診統(tǒng)籌付費(fèi)總額控制指標(biāo)中預(yù)留一個(gè)平均月度控制指標(biāo)（作為質(zhì)量保證金），待年終清算時(shí)予以返還或扣減。
（二）結(jié)余留用。屬于門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的門診人次、診次費(fèi)用、次均診次費(fèi)用、人次人頭比達(dá)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初目標(biāo)要求的，對(duì)年度付費(fèi)總額控制指標(biāo)結(jié)余10%以下的部分視年度考核得分結(jié)果按比例留用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核等級(jí)分為優(yōu)、良、差三個(gè)等次，留用結(jié)余金額分別給予返還100%、80%、0%。
不予留用的結(jié)余部分（包括年度付費(fèi)總額控制指標(biāo)結(jié)余10%以上的部分以及結(jié)余10%以下部分不予返還的金額）可以作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年度付費(fèi)總額控制指標(biāo)使用。
七、工作要求
（一）各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門和衛(wèi)生和計(jì)劃生育局要提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，督促各基層單位貫徹落實(shí)有關(guān)政策。定期召開部門聯(lián)席會(huì)議，協(xié)調(diào)解決工作推進(jìn)困難。
（二）各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局要完善相關(guān)經(jīng)辦管理服務(wù)，做好政策宣傳工作，培訓(xùn)指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好服務(wù)。
要完善門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。加大考核力度，將考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算、獎(jiǎng)勵(lì)處罰掛鉤。
（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要提升診療服務(wù)水平，完善門診統(tǒng)籌報(bào)銷手續(xù)。同時(shí)做好對(duì)村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一體化管理工作，承擔(dān)基層醫(yī)?；鸾Y(jié)算職能。
（四）各村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要規(guī)范診療服務(wù)，完善醫(yī)保開通的配套條件，主動(dòng)配合上級(jí)完成醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。