各市（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局：
為認(rèn)真貫徹落實(shí)《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2018〕85號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）精神，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)提出如下意見(jiàn)。
一、充分認(rèn)識(shí)深化支付方式改革的重要性
醫(yī)保支付方式改革是貫徹落實(shí)十九大關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)的重要舉措，已列為今年省委省政府重點(diǎn)改革任務(wù)之一。進(jìn)一步深化支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，是確?；鸢踩\(yùn)行和制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障?！秾?shí)施方案》印發(fā)后，各市認(rèn)真落實(shí),積極推進(jìn)，但進(jìn)度不一。各市要提高政治站位，充分認(rèn)識(shí)深化支付方式改革的重要性,按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”要求，全面貫徹落實(shí)《實(shí)施方案》精神，切實(shí)做好我省醫(yī)保支付方式改革工作，更好的保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，增進(jìn)民生福祉。
二、推進(jìn)支付方式改革重點(diǎn)工作
（一）建立和完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制
各市要以基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)，建立和完善總額控制辦法，逐步將總額控制范圍從住院費(fèi)用擴(kuò)展到門診費(fèi)用。要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，在對(duì)當(dāng)年統(tǒng)籌基金進(jìn)行預(yù)算的基礎(chǔ)上，綜合考慮區(qū)域醫(yī)療資源、醫(yī)療成本、有效服務(wù)量等因素，合理確定當(dāng)?shù)啬甓瓤傤~控制指標(biāo)。通過(guò)與區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中式組團(tuán)、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別類型組團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體整體組團(tuán)談判協(xié)商，合理確定區(qū)域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體總額控制指標(biāo)。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)防實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為。
（二）重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)
各市要因地制宜，合理選擇臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，優(yōu)先考慮人社部《病種推薦目錄》公布的130個(gè)病種。2018年各市開(kāi)展按病種付費(fèi)的病種數(shù)量不少于100種。同時(shí)，要統(tǒng)籌考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本、既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、等級(jí)、功能定位以及參保人員負(fù)擔(dān)水平等因素，結(jié)合當(dāng)?shù)匚飪r(jià)等部門公布的按病種最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商后，科學(xué)制定本地病種支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）完善多元復(fù)合式支付方式
完善住院按定額彈性付費(fèi)辦法，對(duì)不能按病種、按床日付費(fèi)的住院患者實(shí)行按定額付費(fèi)，年底根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果和實(shí)際服務(wù)數(shù)量進(jìn)行合理補(bǔ)償與分擔(dān)。進(jìn)一步完善按人頭、按床日等支付方式，有條件的市可探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。
三、完善配套措施
（一）加強(qiáng)基金預(yù)算管理
各市要加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，按年度科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行年度基金收支預(yù)算。進(jìn)一步明確市、區(qū)（縣）兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分級(jí)管理權(quán)限，對(duì)基金預(yù)算進(jìn)行細(xì)化和分解。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，堅(jiān)持基金精算平衡，確?；疬\(yùn)行安全。
（二）完善醫(yī)保協(xié)議管理
各市要將總額控制指標(biāo)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、定額彈性結(jié)算辦法等付費(fèi)方式納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)評(píng)估，并將考核結(jié)果和評(píng)估情況與基金支付掛鉤。
（三）建立談判協(xié)商機(jī)制
各市要建立健全由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，多部門參與的談判協(xié)商機(jī)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“公開(kāi)、公平、公正”的原則，通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商，合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用分擔(dān)比例、考核指標(biāo)和激勵(lì)機(jī)制等，并向社會(huì)公開(kāi)。談判協(xié)商全程要主動(dòng)接受紀(jì)檢、監(jiān)察等部門以及社會(huì)各方的監(jiān)督。
（四）建立激勵(lì)約束機(jī)制
各市要建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。對(duì)實(shí)際費(fèi)用低于年度總額控制指標(biāo)、完成規(guī)定服務(wù)量和達(dá)到考核要求的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。對(duì)實(shí)際費(fèi)用超過(guò)年度總額控制指標(biāo)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對(duì)于合理超支部分，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償。
四、做好組織實(shí)施工作
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織
支付方式改革是當(dāng)前和今后一段時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)工作。已開(kāi)展總額控制、按病種付費(fèi)的市要進(jìn)一步完善政策，提升精細(xì)化管理水平；未開(kāi)展的市要加快工作節(jié)奏，認(rèn)真履行部門職責(zé)，積極爭(zhēng)取相關(guān)部門的支持配合，切實(shí)將此項(xiàng)工作落到實(shí)處。
（二）把握節(jié)點(diǎn)，落實(shí)任務(wù)
按照《實(shí)施方案》要求，各市要在6月底前建立健全談判協(xié)商機(jī)制，確定不少于100個(gè)按病種付費(fèi)的病種并組織實(shí)施；12月底前建立健全總額控制機(jī)制，進(jìn)一步完善多元復(fù)合式支付方式。省廳將對(duì)各市落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果在全省范圍排名通報(bào)。
（三）加強(qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)
各市要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)各方參與支付方式改革的積極性和主動(dòng)性，加大宣傳力度，為深化支付方式改革營(yíng)造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。
陜西省人力資源和社會(huì)保障廳
2018年5月14日