各縣（市）人社局、財政局、衛(wèi)計委：
現(xiàn)將《牡丹江市基本醫(yī)療保險總額控制結算管理暫行辦法》印發(fā)你們，請認真貫徹落實。
市人社局????????市財政局?????????市衛(wèi)計委
2017年12月29日
牡丹江市人力資源和社會保障局辦公室????2017年12月29日印發(fā)
牡丹江市基本醫(yī)療保險總額控制
結算管理暫行辦法
第一條? 為進一步推進我市基本醫(yī)療保險付費方式改革，切實保障基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療需求，積極引導定點醫(yī)療機構合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，防范醫(yī)療保險基金風險，確保醫(yī)療保險制度長期可持續(xù)運行，根據(jù)《人力資源和社會保障部?財政部?衛(wèi)生部關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）和《黑龍江省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付制度改革指導意見》（黑人社發(fā)〔2012〕38號）的有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法適用于我市參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，重點控制由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。
第三條??總額控制的結算應在確?；踞t(yī)療保險基金應收盡收的情況下，實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，采取“總額控制、月度預結、年中調整、年終考核決算”的結算方式。同時，建立與定點醫(yī)療機構的溝通協(xié)商機制和合理適度的“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。
第四條??基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在總額控制的基礎上結合部分單病種付費、按床日付費、按次均定額等多種付費方式的結算辦法。
（一）按單病種付費：根據(jù)市物價、衛(wèi)計委和人社部門關于單病種結算的有關規(guī)定，對列入單病種結算的病種實行按定額結算；
（二）按床日費付費：結合我市醫(yī)保基金的收支情況，可以針對需長期住院治療的特殊情況，實行按核定的床日付費結算，超額部分不予支付。
（三）次均定額付費：暫未實行住院醫(yī)療費總額控制的定點醫(yī)療機構，按次均定額付費結算。
第五條??定點醫(yī)療機構年度醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的總額控制指標，依據(jù)醫(yī)?；鸬氖罩ЫY余情況、醫(yī)療保險業(yè)務量、管理規(guī)范程度等綜合情況確定，實行逐年調整。
定點醫(yī)療機構年度統(tǒng)籌基金總額控制目標=基本醫(yī)療保險基金年度統(tǒng)籌基金支出預算總額-（按約定付費方式結算費用支出預算數(shù)+統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)費用支出預算數(shù)+風險調劑金）。
（一）按約定付費方式結算費用支出預算數(shù)，是指用于門診統(tǒng)籌基金支出項，包括門診大病、門診慢病項目和居民門診統(tǒng)籌等門診統(tǒng)籌支出預算，門診高檢統(tǒng)籌支出列入住院統(tǒng)籌定額。
（二）統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)費用支出預算數(shù)，是指按上年統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)費用為基數(shù)，綜合各方面因素確定。
（三）風險調劑金。按當年統(tǒng)籌基金的2%提取風險調劑金，主要用于當年重大政策調整或基金收入變化等影響基金收支平衡的特殊情況，在年中調整和年終清算對總額控制指標進行調整。
第六條??總額控制指標(A)由基準值(B)和增長率(C)構成，總額控制指標(A)=基準值(B) ×【1+增長率(C)】。
（一）基準值(B)
1．2018年城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)療機構總控指標的基準值（B）為新農合定點醫(yī)療機構前三年實際補償支付給該定點醫(yī)療機構參?；颊咦≡横t(yī)療費用加權平均值（2015年的20%+2016年的30%+2017年的50%），與城鎮(zhèn)居民該定點醫(yī)療機構總控指標的定額之和來確定。
2．2018年城鎮(zhèn)職工總額控制指標基準值(B)按照《關于定點醫(yī)院基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行總額控制的通知》（牡人社發(fā)〔2015〕314號）文件規(guī)定仍延續(xù)上年度總控定額。
（二）增長率(C)：每年原則上按不高于8%的增幅計算，即年度增長率(C)不超過0.08，具體由各縣（市、區(qū)）根據(jù)醫(yī)療保險基金收支情況確定。
（三）各醫(yī)療保險經辦機構于每年一季度前，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療保險基金歷年累計結余、當年度醫(yī)療保險基金籌集預算和定點醫(yī)療機構年度考核情況，從醫(yī)保信息系統(tǒng)提取結算數(shù)據(jù)計算基準值，按一定增長率進行測算，擬出各定點醫(yī)療機構總額控制預算指標（A），報當?shù)厝松缇?、財政局和衛(wèi)計委審核同意后，每年第一季度末正式執(zhí)行。
（四）年度結算時如有不足可由統(tǒng)籌基金歷年結存支付。
第七條??醫(yī)保年度內總額控制指標的調整。
（一）醫(yī)療保險經辦機構對按約定付費方式結算費用、統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)費用變動幅度較大的，視年度總額控制指標執(zhí)行情況，在預留的2%風險調劑金中做適當?shù)恼{整。年中調整具體方案，報市人社和財政行政部門批準后執(zhí)行，原則上年中調整指標與年終考核結果一并清算。
（二）新增定點醫(yī)療機構總額控制指標分別按同類型同等級定點醫(yī)院上年度平均水平確定，不足一年的，總額控制指標相應按月扣減，年度結算總額低于上述指標的，指標結余部分不予留用。
（三）定點醫(yī)療機構在一個結算年度內因暫停、取消、變更等原因醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出不足一年的，總額控制指標相應按月扣減。
（四）定點醫(yī)療機構如因醫(yī)療服務價格修訂、醫(yī)療資源重組、醫(yī)院擴建、增加特色科室等特殊情況導致業(yè)務量大幅度變化，需要調整總額控制指標的，應向醫(yī)保經辦機構提出申請，經研究確認后可予以適當調整。
第八條??醫(yī)療保險基金月度預結按如下方式執(zhí)行：
（一）?住院統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用在總額控制的前提下按月度定額付費方式結算。定點醫(yī)療機構在每月初3個工作日內向醫(yī)保經辦機構申報上月參保人員住院醫(yī)療費用情況，醫(yī)保經辦機構在15個工作日內按當月應付給定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用總額的95%結算，其余的5%保證金（保證金的比例各地可結合本地情況自定）與醫(yī)療服務質量掛鉤，在年終根據(jù)考核結果進行年度醫(yī)療費用結算。
（二）當定點醫(yī)療機構月度累計發(fā)生額高于年度總額控制指標時，醫(yī)保經辦機構即對定點醫(yī)療機構進行警示，將其列為重點監(jiān)控和抽查單位，視具體情況實行暫緩撥付。需定點醫(yī)療機構對超總額控制指標的情況作出明確說明。
（三）定點醫(yī)療機構門診統(tǒng)籌支付按照病種費用結算標準和就診人次進行合理結算。
（四）個人賬戶基金支付的醫(yī)療費用按月?lián)嵔Y算。
第九條??醫(yī)保經辦機構應做好醫(yī)保基金預算、結算、管理和費用監(jiān)控等相關工作，加強對定點醫(yī)院醫(yī)療費用的稽查，定期通報有關醫(yī)療費用結算情況，建立合理的管理考核機制。
（一）實行醫(yī)療服務保證金制度。每月預留的5%醫(yī)療服務保證金，待年度稽核終審和考核總評后參與年終決算。
（二）建立費用結算信息的溝通機制。醫(yī)保經辦機構應及時向有關定點醫(yī)療機構通報醫(yī)療費用結算情況，必要時召集定點醫(yī)院醫(yī)保管理部門座談，研究解決相關問題。
（三）建立醫(yī)療費用監(jiān)控管理機制。各醫(yī)保經辦機構應加強對協(xié)議定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的實時監(jiān)控，每月至少對定點醫(yī)療機構開展醫(yī)療費用的網上醫(yī)療稽核。每季度至少一次對定點醫(yī)院進行現(xiàn)場督查，可邀請衛(wèi)計委、財政部門參加。現(xiàn)場督查主要檢查協(xié)議執(zhí)行情況、依據(jù)網上醫(yī)療稽核的情況抽查部分出院病歷等?，F(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用按協(xié)議規(guī)定予以相應的處罰，在次月月度結算時予以扣罰。
（四）考核指標。建立醫(yī)療服務指標考核體系，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證醫(yī)?；鸷侠碇С?。重點考核指標有：重復就診率、全年大型儀器（CT、MRT）檢查的醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例、轉診轉院率（轉統(tǒng)籌區(qū)外）、藥品比例、平均住院天數(shù)、住院輔助用藥的比例等。
第十條??醫(yī)療經辦機構對各定點醫(yī)療機構年度實際發(fā)生的醫(yī)療費用減去審核核減、違規(guī)等因素扣減金額后，根據(jù)年初確定的各定點醫(yī)療機構年度總額控制指標、年中調整指標、年度預留基金，制定年度定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用決算方案，明確結余留用、超支分擔比例等，依據(jù)定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議年度考核結果進行年終決算。年終決算方案報市人社和財政部門審定后執(zhí)行。
1.年末清算。定點醫(yī)療機構年度發(fā)生的統(tǒng)籌費用大于年度定額指標，但年實際結算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金未超過其年度統(tǒng)籌基金定額指標的，根據(jù)該定點醫(yī)療機構等級評定及年終考核情況，予以清算。
2.合理超支分擔。定點醫(yī)療機構年度發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分超過其年度統(tǒng)籌基金指標的，根據(jù)超支情況予以分擔：超過年度統(tǒng)籌基金指標在10%（含10%）以內的部分，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金與定點醫(yī)院按5:5比例分擔；超過年度統(tǒng)籌基金指標在10％至20％（含20%）的部分，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金與定點醫(yī)院按3:7例分擔；超過年度統(tǒng)籌基金指標20%以上部分不予撥付。
3.結余留用。定點醫(yī)療機構發(fā)生的年度符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付部分小于下達的年度定額總量時，在年度考核和年終總決算后，當年節(jié)余指標，順延至下一年度使用。
第十一條??定點醫(yī)療機構不得拒收符合住院條件的參保人員（尤其是急、危、重病人），不得以任何理由或借口推諉病人，不得降低住院標準和空掛住院病人套取醫(yī)?；?。發(fā)現(xiàn)上述違規(guī)情況的一經查實，按情節(jié)輕重，相應扣減當年度總額控制指標。
第十二條??每年在總額控制指標確定后，醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構應及時簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確總額控制指標、醫(yī)療服務監(jiān)管和考核、醫(yī)療費用結算和決算等內容。
第十三條??本辦法在實施過程中出現(xiàn)的問題，由市人社、財政和衛(wèi)生計生部門結合實際情況共同研究解決。
第十四條??本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第十五條??本辦法自2018年1月1日起實施。