為保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)省人社廳和財(cái)政廳印發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、省衛(wèi)生計(jì)生委和財(cái)政廳印發(fā)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》、六安市人民政府《關(guān)于2017年實(shí)施36項(xiàng)民生工程的通知》（六政〔2017〕12號(hào)）和《六安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（六人社秘〔2017〕336號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
????一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則
??（一）目標(biāo)任務(wù)
???基本實(shí)現(xiàn)覆蓋我市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)居民，參保率達(dá)96%以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%左右。
???(二)基本原則
???1.醫(yī)保基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則。
???2.屬地管理原則?；I資、保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。
???3.住院和門(mén)診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費(fèi)用統(tǒng)籌為主,兼顧門(mén)診慢性（特殊）病、普通門(mén)診費(fèi)用。
???4.權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則。資金主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。
???5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)各類(lèi)醫(yī)療保障制度的銜接。
? ? 二、覆蓋范圍、資金籌集、參保繳費(fèi)、待遇水平及保障周期
??（一）覆蓋范圍
???城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。主要是：
???1.?具有本市戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民；
???2.?非本市戶籍但持有本市居住證的城鄉(xiāng)居民；
???3.?本市行政區(qū)域內(nèi)各類(lèi)全日制高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校的在冊(cè)學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)的在園幼兒（以下統(tǒng)稱在校學(xué)生）。
?? (二)資金籌集
???1.個(gè)人繳費(fèi)。2017年，參保居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人120元，今后根據(jù)國(guó)家和省籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
???2.財(cái)政補(bǔ)助。2017年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人450元（如果國(guó)家政策另有調(diào)整，從其規(guī)定）。其中比照西部開(kāi)發(fā)政策的縣（市、區(qū)），中央財(cái)政承擔(dān)324元，省財(cái)政承擔(dān)111元，縣財(cái)政配套不低于15元；對(duì)非比照西部開(kāi)發(fā)政策的縣（市、區(qū)），中央財(cái)政承擔(dān)258元，省財(cái)政承擔(dān)144元（其中對(duì)市本級(jí)承擔(dān)96元），縣財(cái)政配套不低于48元（其中市本級(jí)財(cái)政配套96元）。
在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年450元。其中：部屬高校補(bǔ)助資金由中央財(cái)政承擔(dān)；省屬高校補(bǔ)助資金，中央財(cái)政承擔(dān)258元，省財(cái)政承擔(dān)192元；市屬高校補(bǔ)助資金，中央財(cái)政承擔(dān)258元，省財(cái)政承擔(dān)96元，市財(cái)政配套96元。
???3.特殊群體補(bǔ)助。最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和農(nóng)村建檔立卡的貧困人口參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金全額代繳，由縣區(qū)民政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、人社、扶貧等部門(mén)落實(shí)；其他救助對(duì)象由縣區(qū)根據(jù)財(cái)力給予適當(dāng)補(bǔ)助。
???4.資金撥付。各級(jí)政府建立完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，將財(cái)政補(bǔ)助資金納入各級(jí)政府預(yù)算，并保證及時(shí)、足額到位。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金要直接劃入統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政專(zhuān)戶。財(cái)政補(bǔ)助資金審核結(jié)算辦法按照省財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)《財(cái)政部 人力資源和社會(huì)保障部 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于修訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財(cái)政補(bǔ)助資金撥付辦法的通知》（財(cái)社〔2015〕2097號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。
縣區(qū)配套資金按照市財(cái)政局、市人社局《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的通知》（財(cái)社〔2016〕858號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。
?? (三)參保繳費(fèi)
???1.參保登記。根據(jù)《六安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（六人社秘〔2016〕336號(hào)），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。居民原則上以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民參保時(shí)，提供身份證、戶口簿或身份證明材料。
居住在城鎮(zhèn)的居民可以到社區(qū)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動(dòng)保障服務(wù)所辦理參保手續(xù)。
居住在農(nóng)村的本市戶籍農(nóng)村居民，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織村委會(huì)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。
未參保和非本市戶籍的在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。已以家庭為單位參保，不再重復(fù)參保。本市范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民不得重復(fù)參保、不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。新生兒實(shí)行“落地”參保，新生兒監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)在新生兒出生60日內(nèi)，憑居民戶口簿或居住證到戶籍所在地或居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)。參保后可享受當(dāng)年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，逾期不予辦理。
全市集中參保繳費(fèi)期為每年9月1日至12月31日.
???2.費(fèi)用征收。各地參保居民個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)時(shí)，應(yīng)開(kāi)具由財(cái)政部門(mén)監(jiān)制的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收專(zhuān)用票據(jù)，并按規(guī)定及時(shí)繳入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶。
各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民個(gè)人籌資在次年1月31日前上解至市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶。
??(四)待遇水平
???1.門(mén)診醫(yī)療待遇。
?（1）建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶，用于支付本人普通門(mén)診費(fèi)用，按當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)額的40%確定劃入個(gè)人賬戶，年度結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度繼續(xù)使用。
?（2）大額門(mén)診。一個(gè)年度內(nèi)，居民在二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1000元以上且不屬于門(mén)診慢性病范圍的，1000元以上部分按50%比例報(bào)銷(xiāo)，統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。
?（3）門(mén)診慢性病。按《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診治療管理辦法》執(zhí)行。
?（4）貧困人口普通門(mén)診執(zhí)行300元/年的限額標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)門(mén)檻費(fèi)，在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥按70%比例報(bào)銷(xiāo)；常見(jiàn)慢性病門(mén)診，在年度限額內(nèi)按病種付費(fèi)實(shí)際補(bǔ)償比例提高至75%；特殊慢性病參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。原基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)別病種較高補(bǔ)償待遇政策繼續(xù)執(zhí)行。
???2.住院醫(yī)療待遇。
?（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)限額及比例。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高實(shí)際限額20萬(wàn)元/年。報(bào)銷(xiāo)比例見(jiàn)下表：
醫(yī)院類(lèi)別?起??付??線?報(bào)銷(xiāo)比例?保底報(bào)銷(xiāo)
???一級(jí)?300元
（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院150元）?90%?50%
???二級(jí)?500元?80%?
???三級(jí)?800元?70%?
???市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)?1200元?按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?
???預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)?1200元+當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)的20%確定?55%?不執(zhí)行（名單按公布確定）
（2）貧困人口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線分別降至100元、300元、500元、1000元，符合基本醫(yī)保免起付線人群繼續(xù)免起付線，年度內(nèi)特殊慢性病患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的只計(jì)一次起付線。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，分別按照80%、70%、65%和60%比例進(jìn)行保底報(bào)銷(xiāo)。其中患特殊慢性病住院治療以及按規(guī)定逐級(jí)轉(zhuǎn)診的再提高5個(gè)百分點(diǎn)；患目錄內(nèi)重大疾病，在市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療實(shí)行按病種付費(fèi)，補(bǔ)償比例提高至70%，按規(guī)定實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診的，補(bǔ)償比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
（3）低保對(duì)象中的“三無(wú)”人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人（憑殘疾證）、五保戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，免除住院起付線。重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及低保對(duì)象，免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊病患者、腦癱康復(fù)治療患者，在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付線（預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）。
（4）市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例按《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》執(zhí)行。
（5）省外預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)按省衛(wèi)計(jì)委公布的名單確定，省內(nèi)預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市人社局公布名單確定。
3.其他醫(yī)療待遇。
（1）分娩醫(yī)療待遇。參保孕產(chǎn)婦，其住院生育醫(yī)療費(fèi)用，自然分娩生育的補(bǔ)助600元，符合剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)生育的補(bǔ)助1000元。
（2）計(jì)生特殊困難家庭生育醫(yī)療待遇。計(jì)劃生育特殊困難家庭，確需實(shí)施輔助生殖技術(shù)，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)技術(shù)服務(wù)，其基本項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，執(zhí)行同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬(wàn)元。
（3）意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
城鄉(xiāng)居民發(fā)生的無(wú)第三方責(zé)任人或無(wú)法確定責(zé)任人（第三人）的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用按照相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)增加20個(gè)百分點(diǎn)個(gè)人自付比例，當(dāng)次最高支付限額為3萬(wàn)元，不享受保底和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策。意外傷害報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用計(jì)入年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。具體按《六安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)管理辦法（試行）》執(zhí)行。
4.大病保險(xiǎn)待遇按《六安市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》規(guī)定執(zhí)行。
（五）保障周期
2017年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障周期為當(dāng)年1月1日至12月31日；在校學(xué)生首次參保年度享受待遇統(tǒng)一為當(dāng)年9月1日至次年12月31日。
三、統(tǒng)籌層次
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌。按照《關(guān)于印發(fā)六安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（六人社秘〔2016〕336號(hào)）要求，在全市范圍統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一參保范圍和時(shí)間、統(tǒng)一籌資政策，統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一目錄管理，統(tǒng)一定點(diǎn)管理，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)管理
（一）基金管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用。各級(jí)財(cái)政部門(mén)要按照核定的財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額撥付到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，健全完善基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理。注重基金風(fēng)險(xiǎn)防范和運(yùn)行預(yù)警，將基金控制在合理的結(jié)余水平，并切實(shí)推進(jìn)內(nèi)控制度落實(shí)，加大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，又要充分發(fā)揮基金使用績(jī)效。
（二）經(jīng)辦管理服務(wù)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，由各地的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。各地要進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程，簡(jiǎn)便參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)工作程序，做到經(jīng)辦規(guī)程科學(xué)合理，公開(kāi)透明。
根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，通過(guò)經(jīng)辦體制改革創(chuàng)新、加強(qiáng)社區(qū)社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和人員培訓(xùn)等方式，進(jìn)一步提升經(jīng)辦效能。
各地要充分利用“金保工程”核心三版平臺(tái)建設(shè)的機(jī)遇，進(jìn)一步提升社會(huì)保障信息化建設(shè)水平，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，以信息化促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理科學(xué)化、規(guī)范化。
?同級(jí)財(cái)政部門(mén)要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障工作。
（三）醫(yī)療服務(wù)管理。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際情況，完善居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)范圍；加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)格規(guī)范協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為；實(shí)行動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制；探索建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信服務(wù)；加快推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平。
（四）支付方式改革。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革要求，完善支付方式改革。結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步健全基金預(yù)決算制度，全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，并在此基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)和完善按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式。通過(guò)支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險(xiǎn)和減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要提高對(duì)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)民生工程重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)工作的大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門(mén)配合，做好督查指導(dǎo)，強(qiáng)化考核評(píng)價(jià)，抓好貫徹落實(shí)，精心組織實(shí)施。
（二）強(qiáng)化基礎(chǔ)工作。進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)工作，確定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，按要求做好月度報(bào)表、數(shù)據(jù)分析、月度小結(jié)和信息報(bào)送工作，進(jìn)一步暢通市、縣（區(qū)）間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫(kù)，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)更新參保人員姓名、證件號(hào)、身份狀態(tài)、參保情況、聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報(bào)送工作。
（三）做好輿論宣傳。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)站等宣傳的同時(shí)，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實(shí)施成效等，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。