各縣（市、區(qū)）人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、民政局，市社會保險基金管理中心，各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《揚州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
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揚州市人力資源和社會保障局揚州市財政局
揚州市衛(wèi)生和計劃生育委員會揚州市民政局
2017年11月15日
揚州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則
第一章總則
第一條為實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（蘇政發(fā)〔2016〕178號）、《江蘇省人力資源社會保障廳關(guān)于實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相關(guān)政策的指導(dǎo)意見》（蘇人社發(fā)〔2017〕341號）和《市政府關(guān)于印發(fā)揚州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知》（揚府發(fā)〔2017〕55號）等文件精神，結(jié)合實際，制定本細則。
第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）堅持全覆蓋、?；?、權(quán)利與義務(wù)對等的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅持市級統(tǒng)籌、分級管理、責(zé)任共擔相結(jié)合的原則。
第二章參保對象和參保管理
第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象包括：
（一）具有本市戶籍的城鄉(xiāng)非就業(yè)居民，在校學(xué)生（托幼機構(gòu)兒童、中小學(xué)生、高等院校和職技校取得學(xué)籍的全日制在校學(xué)生），未入學(xué)(托)的未成年居民和新生兒；
（二）在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的非本市戶籍人員；
（三）符合規(guī)定的其他人員。
在校學(xué)生參保不受戶籍限制，但不得重復(fù)參保。
第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員分為學(xué)生兒童、普通城鄉(xiāng)居民兩類，其中學(xué)生兒童包括在校學(xué)生、未入學(xué)（托）的未成年居民和新生兒。
第五條按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍地參保登記。中小學(xué)生、高等院校和職技校取得學(xué)籍的全日制在校學(xué)生及托幼機構(gòu)兒童，以所在學(xué)校（托幼機構(gòu)）為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個人保費代征工作；普通城鄉(xiāng)居民、未入學(xué)（托）的未成年居民和新生兒以所在社區(qū)、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個人保費代征工作，持居住證的非本市戶籍人員到居住地社區(qū)、行政村辦理參保登記和繳費手續(xù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的組織、籌資和政策宣傳等工作。村民委員會、居民委員會協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。
第六條城鄉(xiāng)居民不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險，各種醫(yī)療保險待遇不重復(fù)享受。
第三章籌資方式和籌資政策
第七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費標準。政府補助按國家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。逐步建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔合理、穩(wěn)定增長的長效籌資機制。
第八條根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入狀況、醫(yī)療消費需求、基金運行情況等，在測算平衡的基礎(chǔ)上，由市人力資源社會保障局、財政局商定，適時調(diào)整全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準并向社會公布。
第九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金每年籌集一次，按自然年度運行。原則上每年的9月1日至12月15日為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人參保繳費期，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實際適當調(diào)整。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費及續(xù)保方式。個人已經(jīng)繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費在進入待遇享受期后不予退費。
第十條全市各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算年度統(tǒng)一為每年的1月1日至12月31日。
第十一條普通城鄉(xiāng)居民個人繳費暫實行“一制兩檔、差別繳費”的辦法（個人繳費設(shè)低檔、高檔兩個標準），用3年左右時間逐步過渡到同一繳費標準，享受同一待遇。實行個人繳費標準“一制兩檔”過渡期間，原參加新農(nóng)合人員可自愿選擇個人繳費檔次，在一個年度內(nèi)不得變更，個人繳費檔次與享受的待遇水平掛鉤。
第十二條建立非參保繳費期參保制度，將新生兒、當年退役士兵與高等院校和職技校畢業(yè)生等應(yīng)參保人員及時納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
（一）新生兒出生之日起3個月內(nèi)，其法定監(jiān)護人持新生兒戶口簿，到戶籍所在地指定的機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，并繳費到賬的（以繳費到賬時間為準），自出生之日起至當期醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束之日止，按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；
（二）當年未就業(yè)或未參加職工基本醫(yī)療保險的退役士兵與高等院校和職技校畢業(yè)生，戶籍新增人員、戶籍新遷入人員、新入學(xué)學(xué)生、因確有困難以靈活就業(yè)人員身份首次申請參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員,可按照規(guī)定的個人繳費標準一次性足額繳費，從繳費到賬次日起一個月后至當期醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束之日止為待遇享受期，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；
（三）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保斷保后需要續(xù)保的人員，可按照當年度規(guī)定的個人繳費標準一次性足額繳費，從繳費到賬次日起三個月后至當期醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束之日止為待遇享受期，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
除新生兒外，上述其他人員在非參保繳費期參保補繳費截止時間為當年8月31日。
第十三條對本市范圍的重點醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口、喪失勞動能力的重度殘疾人及符合條件的其他醫(yī)療救助對象（以下簡稱困難人員），由各相關(guān)職能部門予以身份認定、統(tǒng)計匯總參保人員信息并按規(guī)定組織參保。對符合條件的困難人員個人繳費部分，由各級財政按規(guī)定給予資助。
第四章就醫(yī)管理和醫(yī)保目錄
第十四條參保人員應(yīng)憑本人社會保障卡在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定實時結(jié)算。
第十五條參保人員就醫(yī)實行基層首診、分級診療、轉(zhuǎn)診審核、雙向轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民所在參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心）為參保人員首診基層定點醫(yī)療機構(gòu)（學(xué)生兒童暫不實行首診制度）。參保人員因病經(jīng)首診基層定點醫(yī)療機構(gòu)診斷需要到本統(tǒng)籌地區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需辦理轉(zhuǎn)診審核手續(xù)。因醫(yī)療條件受限需要轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)以外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，需經(jīng)本統(tǒng)籌地區(qū)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)審核后辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人員因病情危急未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地就醫(yī)的，報銷時應(yīng)補辦規(guī)定的手續(xù)。（縣）市范圍的參保人員未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，在揚州市范圍的非本（縣）市統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，可適度降低報銷比例，各縣（市）結(jié)合實際自行規(guī)定。
第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！叭齻€目錄”統(tǒng)一執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫、診療項目庫和服務(wù)設(shè)施目錄庫。個人繳費高檔標準參保人員按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！叭齻€目錄”自付比例執(zhí)行；個人繳費低檔標準參保人員的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準等乙類項目中的個人自付比例由市人力資源社會保障局另行制定。
第五章基本醫(yī)療保險待遇
第十七條根據(jù)參保人員個人繳費檔次標準享受對應(yīng)的基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇。
（一）門診醫(yī)療待遇
1、普通門診統(tǒng)籌
參保人員在首診基層定點醫(yī)療機構(gòu)及其所屬并實施人、財、物等統(tǒng)一管理的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診就醫(yī)，享受門診統(tǒng)籌待遇，起付標準（含）以下的醫(yī)療費用由個人自付。高等院校在校學(xué)生普通門診統(tǒng)籌按照現(xiàn)行規(guī)定管理與經(jīng)辦。
（1）個人繳費低檔標準
起付標準為100元，單日納入報銷醫(yī)療費用限額為50元，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)累計納入報銷醫(yī)療費用限額為400元，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參保人員年度累計納入報銷醫(yī)療費用限額為500元，村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站年度累計納入報銷醫(yī)療費用限額為250元，起付標準至納入報銷醫(yī)療費用限額的報銷比例為50%。
（2）個人繳費高檔標準
起付標準為100元，單日納入報銷醫(yī)療費用限額為50元，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)累計納入報銷醫(yī)療費用限額為500元，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參保人員年度累計納入報銷醫(yī)療費用限額為600元，村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站年度累計納入報銷醫(yī)療費用限額為300元，起付標準至納入報銷醫(yī)療費用限額的報銷比例為50%。
2、門診特殊病種
門診特殊病種分為一類門特和二類門特。一類門特病種包括：惡性腫瘤、血液透析、血友病及肝、腎器官移植；二類門特病種包括：高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝炎和肝硬化（失代償期）、肺結(jié)核、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病及綜合癥。
參保人員因患上述門特病種享受有關(guān)待遇，需按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期組織審核鑒定。門特病種準入標準按照揚人社〔2016〕278號和揚人社〔2013〕473號文件的規(guī)定執(zhí)行。門特病種對應(yīng)的藥品目錄和診療項目范圍按照揚州市職工基本醫(yī)療保險門特病種藥品目錄和診療項目范圍執(zhí)行。
門特參保患者按規(guī)定在選定的服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)并享受相關(guān)待遇。一類門特病種患者就醫(yī)服務(wù)機構(gòu)：18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。二類門特中的高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、冠心病、中風(fēng)后遺癥患者就醫(yī)服務(wù)機構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心，其他二類門特病種患者就醫(yī)服務(wù)機構(gòu)：18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。
（1）個人繳費低檔標準
起付標準：一類、二類門特病種均為500元，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員起付標準降低100元，起付標準（含）以下的醫(yī)療費用由個人自付。
結(jié)算辦法：一類門特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用結(jié)算辦法類同個人繳費低檔標準住院醫(yī)療待遇；二類門特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷50%，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高補助總額為1500元。
（2）個人繳費高檔標準
起付標準：同個人繳費低檔標準相應(yīng)規(guī)定。
結(jié)算辦法：一類門特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用結(jié)算辦法類同個人繳費高檔標準住院醫(yī)療待遇；二類門特病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷70%，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高補助總額為2000元。
（二）一般診療費、門診診察費待遇
一般診療費按規(guī)定實行定額報銷，一個年度內(nèi)依據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站前3年參保人員實際發(fā)生門診平均人次確定該機構(gòu)一般診療費的門診人次數(shù)，每次門診分別按9元、5元標準報銷，一般診療費納入首診基層定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌支付總額管理。
已實施基本藥物零差率銷售的基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可將一般診療費納入門診統(tǒng)籌基金報銷范圍，換藥、針灸、理療、推拿等按療程只收取一次一般診療費。
縣（市）范圍的參保人員履行相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)后，在揚州市實行城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診診察費（西醫(yī)診察費、中醫(yī)辨證論治費、急診診察費），由統(tǒng)籌基金按照6元/人次標準報銷?？h（市）范圍的參保人員未履行相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)產(chǎn)生的門診診察費不予報銷。
（三）住院醫(yī)療待遇
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用（以下簡稱醫(yī)療費用），起付標準（含）以下的醫(yī)療費用由個人自付，起付標準至最高支付限額的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例報銷。
1、起付標準：一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準分別為200元、400元、600元、1000元。
2、最高支付限額
（1）個人繳費低檔標準：一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元；
（2）個人繳費高檔標準：一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)醫(yī)療費用最高支付限額為23萬元。
3、報銷比例
（1）個人繳費低檔標準
一級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付標準至20萬元醫(yī)療費用報銷比例為70%（首診基層定點醫(yī)療機構(gòu)為85%）；二級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付標準至10萬元（含）醫(yī)療費用報銷比例為65%，10萬元至20萬元醫(yī)療費用報銷比例為70%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付標準至10萬元（含）醫(yī)療費用報銷比例為60%，10萬元至20萬元醫(yī)療費用報銷比例為65%；按規(guī)定轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)：起付標準至20萬元醫(yī)療費用報銷比例為55%。
（2）個人繳費高檔標準
一級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付標準至23萬元醫(yī)療費用報銷比例為75%（首診基層定點醫(yī)療機構(gòu)為90%）；二級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付標準至10萬元（含）醫(yī)療費用報銷比例為70%，10萬元至23萬元醫(yī)療費用報銷比例為75%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付標準至10萬元（含）醫(yī)療費用報銷比例為65%，10萬元至23萬元醫(yī)療費用報銷比例為70%；按規(guī)定轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)：起付標準至23萬元醫(yī)療費用報銷比例為60%。
（3）個人繳費低檔、高檔標準參保人員未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的起付標準至該檔次最高支付限額醫(yī)療費用的報銷比例分別為40%、50%。
（四）重大疾病醫(yī)療待遇
積極推進將22種重大疾病（兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、苯丙酮尿癥和尿道下裂）納入按病種付費范圍，基金支付達到病種付費標準的70%。
（五）生育醫(yī)療待遇
1、享受條件：符合國家和省人口與計劃生育法律法規(guī)規(guī)定的參保人員。
2、待遇標準：住院分娩（含產(chǎn)前檢查）實行定額報銷，其中個人繳費低檔標準參保人員順產(chǎn)由基金支付1000元，剖宮產(chǎn)由基金支付1500元；個人繳費高檔標準參保人員順產(chǎn)由基金支付1500元，剖宮產(chǎn)由基金支付2000元。
3、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點生育醫(yī)療機構(gòu)實行定額結(jié)算。
（六）異地就醫(yī)報銷待遇
1、長居異地：參保人員長居異地就醫(yī)，需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交居住證或房產(chǎn)證、房屋租賃等材料，經(jīng)備案后可在異地居住地選擇定點醫(yī)療機構(gòu)作為住院就診醫(yī)院，其在異地居住期內(nèi)在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按參保地醫(yī)療保險報銷政策執(zhí)行。長居異地就醫(yī)人員需轉(zhuǎn)診的，原則上在長居異地的收治定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的住院醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)診規(guī)定的待遇享受。
2、臨時外出：參保人員在境內(nèi)因旅游、探親等原因臨時外出，在異地因急癥就近就醫(yī)的，在其提供急癥證明材料（門急診病歷、疾病診斷證明書、入院記錄等）后，住院醫(yī)療費用報銷標準按照參保地定點醫(yī)療機構(gòu)等級相關(guān)報銷比例執(zhí)行。在校學(xué)生寒暑假、節(jié)假日、實習(xí)和因病休學(xué)期間在居住地產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，在提供相關(guān)證明材料后，住院醫(yī)療費用報銷標準按照參保地定點醫(yī)療機構(gòu)等級相關(guān)報銷比例執(zhí)行。
第十八條根據(jù)省、市有關(guān)規(guī)定，參保人員可享受相關(guān)特殊藥品待遇。特殊藥品按醫(yī)保乙類藥品進行管理，做好新老特殊藥品待遇政策銜接，具體報銷比例由市人力資源社會保障局確定。
門診特殊病種、轉(zhuǎn)診審核、異地就醫(yī)、特殊藥品申報審核辦法參照職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章城鄉(xiāng)居民大病保險待遇
第十九條城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是對基本醫(yī)療保障的補充。建立政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦、與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助協(xié)同互補的城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）制度，進一步減輕大病患者醫(yī)療費用負擔。
第二十條保障內(nèi)容
（一）保障對象：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保的人員。
（二）資金來源和籌資標準：大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，基金有結(jié)余的地區(qū)，應(yīng)首先利用結(jié)余基金，逐步建立多渠道籌資機制。2018年度籌資標準為每人35元，以后年度根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資標準、報銷比例等情況適度調(diào)整大病保險籌資標準。
（三）保障范圍：大病保險主要保障參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)個人承擔的且超過一定額度的住院和一類門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用為政策范圍內(nèi)費用，即參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院和一類門診特殊病種治療，符合醫(yī)?！叭齻€目錄”范圍除自費費用（含超標的服務(wù)設(shè)施）以外的個人承擔的醫(yī)療費用。
（四）報銷比例：大病保險合規(guī)可報銷費用計算公式：大病保險合規(guī)可報銷費用=城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷后個人承擔的合規(guī)醫(yī)療費用－起付標準。大病保險起付標準暫定為15000元，按費用高低分段確定報銷比例，實行累加補償，不設(shè)最高支付限額。報銷比例為：1.5萬元—6萬元（含）報銷50%，6萬元—10萬元（含）報銷55%，10萬元—15萬元（含）報銷60%，15萬元以上報銷65%，惡性腫瘤、血液透析、血友病及肝、腎器官移植患者15萬元以上合規(guī)醫(yī)療費用報銷70%。
（五）對參保困難人員大病保險起付標準比普通參?；颊呓档?0%，大病保險各分段報銷比例比普通參?；颊咛岣?個百分點。
第七章基金管理和定點管理
第二十一條加強基金分級管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定負責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付、費用結(jié)算及監(jiān)督檢查等管理經(jīng)辦業(yè)務(wù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預(yù)算安排，基金支出由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基金使用情況編制年度預(yù)算，按月向財政部門報送用款計劃，財政部門審核后及時撥付。
第二十二條基金支付范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱譃殚T診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和大病保險基金。
（一）門診統(tǒng)籌基金主要保障參保人員在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費、一般診療費和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等醫(yī)療費用支出；
（二）住院統(tǒng)籌基金支付參保人員政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用；
（三）大病保險基金支付大病保險合規(guī)醫(yī)療費用。
第二十三條下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當由第三人負擔的；
（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第二十四條按照先納入、后規(guī)范的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。
第二十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、基金費用結(jié)算辦法等內(nèi)容簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第八章基金監(jiān)督
第二十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入同級社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度，獨立核算、專戶管理。
第二十七條推進總額控制下按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合基金收支預(yù)算管理，全面開展醫(yī)療保險付費總額控制，2018年度覆蓋區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)。遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。加強基金監(jiān)督和審計，強化預(yù)決算管理，嚴格規(guī)范基金支出，確?；鸢踩暾?、平穩(wěn)運行。
第二十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)加強檢查和審核，嚴格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
第二十九條人力資源社會保障部門應(yīng)當建立健全有關(guān)投訴、檢查、監(jiān)督等考核管理制度，嚴肅查處違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄗ肪肯嚓P(guān)人員的責(zé)任。衛(wèi)生計生部門應(yīng)切實加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范診療行為，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)。
第九章附則
第三十條本細則由市人力資源社會保障局負責(zé)解釋，并根據(jù)本細則制定相關(guān)配套政策。
第三十一條本細則自2018年1月1日起施行。原有關(guān)規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。