各縣（市）、通州區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、物價局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、食品藥品監(jiān)督管理局，市各有關(guān)單位：
??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）及《省政府辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號）等文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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南通市人力資源和社會保障局??????南通市財政局
南通市物價局????南通市衛(wèi)生和計劃生育委員會
南通市食品藥品監(jiān)督管理局?
2018年3月24日
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南通市人力資源和社會保障局辦公室???2018年3月24日印發(fā)
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關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險
支付方式改革的實施方案
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??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）及《省政府辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號）等文件精神，更好地發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方的激勵約束作用，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療資源配置，現(xiàn)就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革制定本實施方案。
一、總體要求
全面貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照省委、省政府“健康江蘇”建設(shè)部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，進一步加強基本醫(yī)療保險基金預算管理，全面完善總額控制下多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式，同時實行精細化管理，確保醫(yī)?；鸢踩褪褂眯б?，確保參保者基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。到2018年，各縣（市）、區(qū)按病種付費數(shù)達到150種以上；同時探索研究按病種分值付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全市范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點、激勵與約束并重的多元復合式醫(yī)保支付方式，按病種付費數(shù)不少于200種，按項目付費占比明顯下降。同時將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，實現(xiàn)生育醫(yī)療費用直接結(jié)算。
改革要堅持以下原則：一是保障基本，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，嚴格界定基本醫(yī)保責任邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。二是建立機制，發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，強化醫(yī)保對醫(yī)療服務供方的激勵和約束，通過制度化安排激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力。三是精準測算，以既往醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療服務成本變化等因素，兼顧參保者需求和基金承受能力，合理確定總額控制指標和各類定額標準。四是統(tǒng)籌聯(lián)動，注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，部門協(xié)同，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。
二、重點任務
（一）完善醫(yī)保付費總額控制
1．改革完善總額控制辦法。強化醫(yī)?；痤A算管理,科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算,確定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標并細化分解到定點醫(yī)療機構(gòu),?提高總額控制指標的科學性、合理性和約束性，確保基金支出穩(wěn)定可控。進一步完善總額控制下按病種付費、按人頭付費、按床日付費的“復合式”結(jié)算方式，2018年5月底前各縣（市）、區(qū)要結(jié)合本地實際，進一步完善醫(yī)療保險費用付費結(jié)算管理辦法，全面實施總額控制下的復合式醫(yī)保支付方式。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。
2．合理確定總額控制指標。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)?；鹂傤~控制指標和定點醫(yī)療機構(gòu)等級、類別、特點以及提供的醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)藥分開、分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等因素，強化溝通協(xié)調(diào)，合理確定協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體年度總額控制目標。對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu),就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)費用逐步納入總額控制范圍。總額控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童?？漆t(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。
3．建立健全總額控制激勵約束機制。完善與總額控制相適應的考核評價體系，并根據(jù)考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的總額指標，健全醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，重點提高二級及以上醫(yī)療機構(gòu)自我管理住院費用的積極性。對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況及醫(yī)療機構(gòu)考核情況等因素按結(jié)算辦法和協(xié)議約定給予適當補償。醫(yī)療機構(gòu)要在與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算年度醫(yī)保醫(yī)療費用后，及時將自身承擔的醫(yī)療費用作賬務處理，按財務規(guī)定列支，不得長期掛賬做往來處理。定點醫(yī)療機構(gòu)要將參保人員住院期間政策范圍之外自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，減輕參保人員個人負擔。
（二）重點推行按病種付費
1．擴大按病種付費病種和醫(yī)療機構(gòu)范圍。各縣（市）、區(qū)要選擇臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。鼓勵支持醫(yī)療機構(gòu)積極申報開展按病種付費，當年新增按病種付費發(fā)生的費用可單獨結(jié)算。
2．加強醫(yī)療服務規(guī)范化管理。根據(jù)省統(tǒng)一部署，與國家技術(shù)標準銜接，配合制定醫(yī)療服務技術(shù)規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)療服務項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD－10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。
3．合理確定病種付費標準。病種付費標準由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)通過談判協(xié)商，以定點醫(yī)療機構(gòu)既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，以臨床路徑為指導，在保證療效的基礎(chǔ)上科學合理確定，引導適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰搬t(yī)療費用支出水平等，適時調(diào)整付費標準，一般2－3年調(diào)整1次。建立費用監(jiān)測機制，發(fā)現(xiàn)付費標準普遍高于或低于實際水平的，應及時調(diào)查分析原因，適時進行調(diào)整。積極探索并逐步縮小同病種在不同類別、不同等級醫(yī)療機構(gòu)付費標準的差距，促進分級診療。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同負擔。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；颊邔嶋H報銷額一般不低于病種付費標準的80%和70%。實際發(fā)生費用低于病種付費標準的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)仍按病種付費標準結(jié)付醫(yī)保基金支付部分，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)留用，參保患者只需負擔實際發(fā)生費用的一定比例。實際發(fā)生費用高于病種付費標準的，超出費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔，參?；颊呷园床》N付費標準的一定比例負擔。
（三）探索多元復合式醫(yī)保支付方式
各縣（市）、區(qū)要在進一步完善基本醫(yī)療保險費用付費結(jié)算管理辦法，優(yōu)化總額控制下復合式醫(yī)保支付方式的基礎(chǔ)上，積極探索病種分值付費、按點數(shù)法付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費等醫(yī)保支付方式。
（四）完善門診統(tǒng)籌按人頭付費
結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，優(yōu)化門診統(tǒng)籌費用在“總量控制、增幅管理”結(jié)算辦法總體框架下的按人頭付費結(jié)算方式。同時積極探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付相應的轉(zhuǎn)診費用。
（五）推行特殊疾病住院費用按床日結(jié)算
對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。
三、配套措施
（一）完善醫(yī)保支付政策措施
嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各縣（市）、區(qū)要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。優(yōu)化個人賬戶和統(tǒng)籌基金劃撥結(jié)構(gòu)，提高基金保障效益。
（二）建立健全談判協(xié)商機制
各縣（市）、區(qū)要建立由人力資源社會保障部門牽頭，衛(wèi)生計生、財政、物價、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥等多部門參與的會商機制，及時研究制定和完善醫(yī)保支付政策等。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要遵循公開、公平、公正的原則，公開議事規(guī)則、年度基金收支預算和醫(yī)院預算總體安排、醫(yī)療機構(gòu)預算指標核定和實際執(zhí)行情況等。
（三）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管
完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標可包括中醫(yī)藥服務提供比例。在確保資金安全的前提下，進一步優(yōu)化醫(yī)療費用預付機制，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹦?，緩解定點單位資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務人員管理。要強化醫(yī)療費用的稽核監(jiān)管，建立人社、衛(wèi)生計生、物價、公安等部門相協(xié)調(diào)的聯(lián)動機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要充分發(fā)揮與商業(yè)保險合作的契機，開展醫(yī)療保險費用的專項稽核，探索建立第三方醫(yī)療費用審核機制，委托專業(yè)性、權(quán)威性機構(gòu)審核醫(yī)療費用。
（四）積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革
按照“分類指導、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、有升有降、逐步到位”的原則，強化醫(yī)療服務價格與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費等政策銜接聯(lián)動，確保醫(yī)療機構(gòu)良性運行、醫(yī)保基金可承受、群眾基本醫(yī)療費用負擔總體不增加。逐步減少按項目收費，擴大按病種收費的病種數(shù)量，鼓勵將日間手術(shù)納入按病種收費范圍。結(jié)合臨床路徑管理，貫徹按病種收費的具體病種和收費標準。
（五）深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域機制建設(shè)
建立健全區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人員就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。
（六）促進分級診療體系建設(shè)
發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，通過合理制定差別化的支付政策等措施，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，推動形成基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動的分級診療體系。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計算起付線。各縣（市）、區(qū)衛(wèi)生計生部門應當建立完善分級診療信息平臺，確保分級診療行為合理、疾病診斷和轉(zhuǎn)診信息以及患者信息準確、家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)詳實，并實現(xiàn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共享。醫(yī)?；鹬Ц督o基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例應與參保人員在基層就醫(yī)比例保持同步增長。
（七）支持家庭醫(yī)生簽約服務
支持參保人員與家庭醫(yī)生開展簽約服務，明確家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)涵，確定收、付費標準，明晰醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務資金以及簽約居民各自責任，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面“守門人”作用。
落實推進家庭醫(yī)生簽約服務實施意見的醫(yī)保傾斜政策，明確醫(yī)保支持家庭醫(yī)生簽約服務的具體措施，進一步合理醫(yī)保待遇。參保人員與社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）或服務站（村衛(wèi)生室）及所屬家庭醫(yī)生簽約后，可按規(guī)定享受醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇。簽約后，簽約服務包內(nèi)的醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。原已簽約社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)），但未與家庭醫(yī)生簽約的逐步過渡。在簽約家庭醫(yī)生隸屬或簽約享受門診統(tǒng)籌待遇的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）住院的參保人員，政策范圍內(nèi)住院費用，起付線以上至費用段支付限額內(nèi)的，報支比例提高10個百分點，其中各費用段醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院最高報支比例職工醫(yī)保不超過98%、居民醫(yī)保不超過90%。
四、組織實施
（一）強化組織領(lǐng)導
各縣（市）、區(qū)要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、物價、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，分工負責，合力推進改革實施。各縣（市）、區(qū)要按照本實施方案精神，結(jié)合本地實際，抓緊制定實施辦法，于2018年5月底前報市人力資源和社會保障局備案。
（二）強化部門責任
各縣（市）、區(qū)人力資源社會保障部門要牽頭組織深化醫(yī)保支付方式改革工作，會同相關(guān)部門制定改革實施方案和配套措施，推行多元復合式醫(yī)保支付方式，推動改革落地落實。衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥部門要加強醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，配合深化醫(yī)保支付方式改革。價格部門要加強醫(yī)藥價格監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。
（三）強化交流評估
加強地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。各縣（市）、區(qū)要開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。