第一章??總則
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??? 第一條??為進一步加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理工作，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)人社部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、省人社廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（川人社函〔2017〕310號）文件規(guī)定要求，制定本經(jīng)辦規(guī)程。
??? 第二條??本規(guī)程原則上適用于成都市行政區(qū)域內(nèi)依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)。
四川省行政區(qū)域內(nèi)成都鐵路局沿線依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)可根據(jù)實際情況進行區(qū)域規(guī)劃，合理布局。
??? 第三條??依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)按照公平、公開、自愿的原則，根據(jù)自身服務(wù)能力，申請納入?yún)f(xié)議管理。
??? 第四條??自愿申請協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)，需如實提供服務(wù)范圍、服務(wù)能力、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費等方面的材料，配合做好經(jīng)辦機構(gòu)評估工作。
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第二章??申請受理
??? 第五條??依法設(shè)立的各類醫(yī)療機構(gòu)，符合《省本級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理準(zhǔn)入基本條件》（附件1），可根據(jù)自身服務(wù)能力和需要，自愿向省醫(yī)保局提出申請。申請方式為現(xiàn)場申請，并提供下列材料：
??? （一）《四川省省本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理申請表》（在www.sc.hrss.gov.cn網(wǎng)站下載，附件2）；
??? （二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、組織機構(gòu)代碼副本原件及復(fù)印件；
??? （三）《工商營業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本和《稅務(wù)登記證》副本原件及復(fù)印件。（三證合一的只需提供《工商營業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件）
??? （四）醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料；
??? （五）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
??? （六）無等級醫(yī)療機構(gòu)、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還需提供衛(wèi)生技術(shù)人員名冊、技術(shù)職稱證書、執(zhí)業(yè)資格證書、注冊證書原件及復(fù)印件；
??? （七）銀行開戶許可證原件及復(fù)印件（如戶名與機構(gòu)名稱不符需提供情況說明）。
??? 第六條??依法設(shè)立的零售藥店，符合《省本級基本醫(yī)療保險零售藥店協(xié)議管理準(zhǔn)入基本條件》（附件3），根據(jù)自身服務(wù)能力和需要，自愿向省醫(yī)保局提出申請。申請方式為現(xiàn)場申請，并提供下列材料：
??? （一）《四川省省本級基本醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理申請表》（在www.sc.hrss.gov.cn網(wǎng)站下載，附件4）；
??? （二）加載統(tǒng)一社會信用代碼的藥品經(jīng)營許可證或《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；
??? （三）加載統(tǒng)一社會信用代碼的營業(yè)執(zhí)照或營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證副本原件及復(fù)印件；
??? （四）駐店執(zhí)業(yè)藥師資格證書及注冊證明原件及復(fù)印件；
??? （五）銀行開戶許可證原件及復(fù)印件（如戶名與機構(gòu)名稱不符需提供情況說明）。
??? 第七條?省醫(yī)保局在每季度第1月受理醫(yī)藥機構(gòu)提出的申請，并現(xiàn)場完成資料審核。
??? 第八條??省醫(yī)保局在審核申請資料時應(yīng)當(dāng)場告知申請資料是否通過，對資料缺失的應(yīng)一次性告知申請單位需要補齊的材料內(nèi)容。醫(yī)藥機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)按要求補齊材料后，省醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)及時受理。
??? 對資料審核通過的醫(yī)療機構(gòu)，需現(xiàn)場評估的，應(yīng)明確告知申請受理后的評估時限、評估內(nèi)容。
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第三章??組織評估
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???????? ?第九條??按照“寬進嚴(yán)管，規(guī)范流程，省市聯(lián)動，統(tǒng)一辦理”的原則，對申請符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)在資料審核通過的第3個月按照《四川省省本級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理準(zhǔn)入評估辦法》開展現(xiàn)場評估。成都市未定點的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)全部進行現(xiàn)場評估；成都市已定點的醫(yī)療機構(gòu)中，開通住院業(yè)務(wù)的醫(yī)院，按不低于40%的比例進行現(xiàn)場評估。
??? 第十條??資料審核通過的零售藥店，符合省本級協(xié)議管理要求、近期無重大違規(guī)情況的，原則上實行備案登記管理，不再進行現(xiàn)場評估。
??? 第十一條??省醫(yī)保局組織對醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)場評估工作，應(yīng)堅持程序公開透明、結(jié)果公正合理的原則。
??? 第十二條??省醫(yī)保局相關(guān)業(yè)務(wù)室應(yīng)選派業(yè)務(wù)骨干，組成評估小組，對需進行現(xiàn)場評估的醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場評估。
????第十三條??評估小組采取不預(yù)先告知申請方的形式，進行現(xiàn)場查驗、問詢、座談、征求群眾意見、與申請資料進行對照比較等方式進行評估，并填寫《省本級醫(yī)療機構(gòu)定點協(xié)議管理現(xiàn)場評估表》，全體參評人員和醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人共同簽字確認(rèn)。
??? 第十四條??在《省本級醫(yī)療機構(gòu)定點協(xié)議管理現(xiàn)場評估表》中內(nèi)容“服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)范圍、信息系統(tǒng)、物價收費”，實行一票否決制；“社會評價”滿意度要求達60%以上。
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第四章??審定結(jié)果公示
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??? 第十五條??根據(jù)現(xiàn)場評估情況，經(jīng)評估小組討論后通過的醫(yī)療機構(gòu)，會同成都市已定點的醫(yī)療機構(gòu)，在受理期第4個月，由醫(yī)療服務(wù)室上報局領(lǐng)導(dǎo)、廳分管領(lǐng)導(dǎo)進行審定。符合協(xié)議管理條件的零售藥店，在受理期第2個月由醫(yī)療服務(wù)室上報局領(lǐng)導(dǎo)進行審定。
??? 第十六條??審定批準(zhǔn)納入省本級基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)名單，應(yīng)在省廳網(wǎng)站“醫(yī)療保險”欄以及在省醫(yī)保局服務(wù)大廳公示5個工作日。對于公示期滿無異議的醫(yī)療機構(gòu)正式納入定點服務(wù)協(xié)議管理，以文件的形式告知申請單位，并在省廳網(wǎng)站上公示；有異議并經(jīng)查證確實不符合省本級協(xié)議管理準(zhǔn)入條件的，不予納入?yún)f(xié)議管理定點，并告知申請單位原因。
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第五章??協(xié)商簽約
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??? 第十七條??建立補充協(xié)議協(xié)商簽約機制。協(xié)商簽約內(nèi)容包括服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、費用控制指標(biāo)等，協(xié)商簽約應(yīng)堅持同類同級機構(gòu)協(xié)商的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)相對一致的原則。
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第六章??測試、協(xié)議簽訂
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??? 第十八條??省醫(yī)保局組織網(wǎng)絡(luò)、軟件服務(wù)商開展新定點協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)接入、軟件安裝，并開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算測試。醫(yī)療機構(gòu)在受理期第4個月完成，零售藥店在受理期第2個月完成。
??? 第十九條??在網(wǎng)絡(luò)接入和軟件安裝調(diào)試完畢后，新定點協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)持軟件整改合格證明、單位公章、法人章至省醫(yī)保局醫(yī)療服務(wù)室簽訂服務(wù)協(xié)議。
??? 第二十條??新增醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)在接到納入省本級定點協(xié)議管理通知之日起一個月內(nèi)，到省醫(yī)保局完成《四川省省本級醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》或《四川省省本級醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》的簽訂工作；新增醫(yī)藥機構(gòu)未能在一個月內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議的，視為自動放棄，省醫(yī)保局原則上1年內(nèi)不再受理其納入?yún)f(xié)議管理的申請。
??? 第二十一條??完成測試、協(xié)議簽訂工作后，由醫(yī)療服務(wù)室開通新定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，為省本級參保人員提供就醫(yī)購藥服務(wù)。
??? 第二十二條??每批次協(xié)議簽訂完成后，將新增納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)名單在人力資源和社會保障廳官網(wǎng)公布，函告社會。
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第七章??附則
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??? 第二十三條???協(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構(gòu)分別懸掛“定點醫(yī)療機構(gòu)”、“定點零售藥店”標(biāo)牌。定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌上應(yīng)明確醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍。標(biāo)牌制作由定點醫(yī)藥機構(gòu)暫按原勞動和社會保障部辦公廳《關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店標(biāo)牌制作管理問題的通知》（勞社廳發(fā)[1999]24號）要求的樣式標(biāo)準(zhǔn)自行定制。標(biāo)牌制作樣式標(biāo)準(zhǔn)見附件5。
??? 第二十四條???開展住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行期內(nèi)發(fā)生分立、合并或重要信息變更的（中止協(xié)議、涉嫌違規(guī)違約處于調(diào)查期間的除外），納入備案管理，由省醫(yī)保局參照本規(guī)程予以審核。
??? （一）在原址通過變更法定代表人、機構(gòu)名稱等方式申請納入?yún)f(xié)議管理的，省醫(yī)保局自解除協(xié)議之日起原則上5年內(nèi)不予受理；
??? （二）原定點醫(yī)藥機構(gòu)法定代表人在本市行政區(qū)域內(nèi)新設(shè)立（含獨資、參股、任主要負(fù)責(zé)人等）的醫(yī)藥機構(gòu)申請納入?yún)f(xié)議管理的，原則上5年內(nèi)不予受理；
??? （三）原址新設(shè)立醫(yī)藥機構(gòu)申請納入?yún)f(xié)議管理的，須提供房屋租賃（或買賣）合同、資產(chǎn)交易證明、獨資或股份協(xié)議等相關(guān)資料。
??? 第二十六條??本經(jīng)辦規(guī)程中所規(guī)定的完成時限，如遇特殊情況可順延。
??? 第二十七條??本經(jīng)辦規(guī)程由四川省醫(yī)療保險管理局負(fù)責(zé)解釋。
??? 第二十八條??本經(jīng)辦規(guī)程自2018年1月1日起執(zhí)行。
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附件：1.?《省本級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理準(zhǔn)入基本條件》
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??????????? 3.?《省本級基本醫(yī)療保險零售藥店協(xié)議管理準(zhǔn)入基本條件》
??????????? 4.?《四川省省本級醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理申請表》
??????????? 5.?《定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌樣式（銅制）和制作標(biāo)準(zhǔn)》、《定點零售藥店標(biāo)牌樣式（銅制）和制作標(biāo)準(zhǔn)》
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附件1：
省本級基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)
協(xié)議管理準(zhǔn)入基本條件
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??? （一）成都市行政區(qū)域范圍內(nèi)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，有健全和完善的醫(yī)療管理制度，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)達到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療用房、醫(yī)技人員達到衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；四川省行政區(qū)域內(nèi)成都鐵路局沿線依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)可根據(jù)實際情況進行區(qū)域規(guī)劃，合理布局。
??? （二）自愿承擔(dān)省本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)并接受協(xié)議管理，所提供的醫(yī)療服務(wù)以基本醫(yī)療保險服務(wù)項目為主；
??? （三）遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)、藥品監(jiān)督、價格管理、醫(yī)療保險等法律、法規(guī)，近半年內(nèi)沒有重大違規(guī)行為；
??? 因違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定受到省、市醫(yī)保中止、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理的醫(yī)療機構(gòu)，在處理未完結(jié)前以原經(jīng)營地址、原法定代表人進行新增申請的，省醫(yī)保局一律不予受理。在原經(jīng)營地址通過變更法定代表人、醫(yī)療機構(gòu)名稱等方式申請納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)，省醫(yī)保局自解除協(xié)議之日起原則上5年內(nèi)不予受理；原定點醫(yī)療機構(gòu)法定代表人在本省行政區(qū)域內(nèi)新設(shè)立（含獨資、參股、任主要負(fù)責(zé)人等）的醫(yī)療機構(gòu)申請納入?yún)f(xié)議管理的，省醫(yī)保局原則上5年內(nèi)不予受理；原經(jīng)營地址新設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)申請納入?yún)f(xié)議管理的，須提供房屋租賃（或買賣）合同、資產(chǎn)交易證明、獨資或股份協(xié)議等相關(guān)資料。
??? （四）已建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度、單獨的財務(wù)會計制度和藥品、醫(yī)用耗材進銷存管理制度，已實行醫(yī)療收費清單制度；
??? （五）已配備計算機管理系統(tǒng)和專職操作人員，且計算機網(wǎng)絡(luò)設(shè)置能達到基本醫(yī)療保險管理的要求；
??? （六）已通過準(zhǔn)入評估，且公示期滿無異議。
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附件2：
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四川省省本級基本醫(yī)療保險
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定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理
申請表
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申請單位??????????????????????
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申請時間?????????????????????
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四川省醫(yī)療保險管理局印制
填寫說明
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??? 一、本表用黑色墨水的鋼筆或簽字筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。
??? 二、“服務(wù)方式”一欄是指開展“門診”、“住院”或“門診+住院”。
??? 三、“內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險管理部門名稱”一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的部門。
??? 四、提交本申請書時，附以下材料：
??? 1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、組織機構(gòu)代碼副本原件及復(fù)印件；
????????? 2、《工商營業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本和《稅務(wù)登記證》副本原件及復(fù)印件。（三證合一的只需提供《工商營業(yè)執(zhí)照》副本原件及復(fù)印件）
???????? 3、醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料；
??? 4、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
???????? 5、無等級醫(yī)療機構(gòu)、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還需提供衛(wèi)生技術(shù)人員名冊、技術(shù)職稱證書、執(zhí)業(yè)資格證書、注冊證書原件及復(fù)印件；
???????? 6、銀行開戶許可證原件及復(fù)印件（如戶名與機構(gòu)名稱不符需提供情況說明）；
??? 7、成都市已定點的零售藥店提供與成都市醫(yī)保局簽訂的服務(wù)協(xié)議原件及復(fù)印件。
??? 以上所有復(fù)印件須加蓋零售藥店公章。
辦理地址：永興巷15號3號樓3304室省醫(yī)保局醫(yī)療服務(wù)室
電話：028-86523063
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????單位名稱
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統(tǒng)一社會信用代碼/組織機構(gòu)代碼
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執(zhí)業(yè)許可證號碼
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經(jīng)營形式
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服務(wù)方式
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醫(yī)院等級
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收費等級
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執(zhí)業(yè)地址
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內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險管理部門名稱
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法定代表人
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聯(lián)系人
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聯(lián)系電話
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單位開戶銀行及帳號
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職工總?cè)藬?shù)
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高級職稱人數(shù)
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中級職稱人數(shù)
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初級職稱人數(shù)
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其它人數(shù)
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科科室設(shè)置及病床數(shù)
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科 室
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床位數(shù)
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科??室
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床位數(shù)
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科??室
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床位數(shù)
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服務(wù)特色
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申請內(nèi)容
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申請承諾
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???本單位自愿申請承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)，并嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，對所提交資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，如有提供虛假不實資料，本單位將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟等方面的后果及責(zé)任。
本單位已認(rèn)真閱讀《省本級基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入經(jīng)辦流程》，承諾在申請納入?yún)f(xié)議管理的過程中嚴(yán)格遵守《省本級基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入經(jīng)辦流程》的各項要求。
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法人代表簽字：????????????????????????
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附件3：
省本級基本醫(yī)療保險定點零售藥店
協(xié)議管理準(zhǔn)入條件
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??? 一、成都市行政區(qū)域范圍內(nèi)，經(jīng)過藥監(jiān)、工商等相關(guān)部門審批的具有資質(zhì)的零售藥店，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全有效和服務(wù)質(zhì)量，具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥的能力；四川省行政區(qū)域內(nèi)成都鐵路局沿線依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)可根據(jù)實際情況進行區(qū)域規(guī)劃，合理布局。
??? 二、自愿承擔(dān)省本級基本醫(yī)療保險定點購藥服務(wù)并接受協(xié)議管理；
??? 三、遵守國家、省、市有關(guān)藥品監(jiān)督、工商管理、價格管理、醫(yī)療保險等法律、法規(guī)；
??? 因違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定受到省、市醫(yī)保中止、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理的零售藥店，在處理未完結(jié)前以原經(jīng)營地址或原法定代表人等進行新增申請的，省醫(yī)保局一律不予受理。在原經(jīng)營地址通過變更法定代表人、藥店名稱等方式申請納入?yún)f(xié)議管理的零售藥店，省醫(yī)保局自解除協(xié)議之日起原則上5年內(nèi)不予受理；原定點零售藥店法定代表人在本省行政區(qū)域內(nèi)新設(shè)立（含獨資、參股、任主要負(fù)責(zé)人等）的零售藥店申請納入?yún)f(xié)議管理的，省醫(yī)保局原則上5年內(nèi)不予受理；原經(jīng)營地址新設(shè)立零售藥店申請納入?yún)f(xié)議管理的，須提供房屋租賃（或買賣）合同、資產(chǎn)交易證明、獨資或股份協(xié)議等相關(guān)資料。
??? 四、已建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度、單獨的財務(wù)會計制度和藥品進銷存管理制度；
??? 五、計算機網(wǎng)絡(luò)設(shè)置達到基本醫(yī)療保險管理的要求；
??? 六、單獨配備駐店執(zhí)業(yè)藥師并簽訂勞動合同及購買社會保險；
??? 七、已經(jīng)是成都市基本醫(yī)療保險定點藥店，符合省本級協(xié)議管理要求，且近半年內(nèi)沒有重大違規(guī)行為。
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附件4：
四川省省本級基本醫(yī)療保險
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定點協(xié)議管理零售藥店
申請表
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申請單位?????????????????????
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申請時間??????????????????????
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四川省醫(yī)療保險管理局印制
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填寫說明
??? 一、本表用黑色墨水的鋼筆或簽字筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。
??? 二、提交本申請書時，附以下材料：
??? 1、加載統(tǒng)一社會信用代碼的藥品經(jīng)營許可證或《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；
??? 2、加載統(tǒng)一社會信用代碼的營業(yè)執(zhí)照或營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證副本原件及復(fù)印件；
??? 3、駐店執(zhí)業(yè)藥師資格證書及注冊證明原件及復(fù)印件；
??? 4、銀行開戶許可證原件及復(fù)印件（如戶名與機構(gòu)名稱不符需提供情況說明）；
??? 5、成都市已定點的零售藥店提供與成都市醫(yī)保局簽訂的服務(wù)協(xié)議原件及復(fù)印件。
??? 以上所有復(fù)印件須加蓋零售藥店公章。
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辦理地址 ：永興巷15號3號樓3304室省醫(yī)保局醫(yī)療服務(wù)室
電話：028-86523063
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藥店名稱
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統(tǒng)一社會信用代碼/營業(yè)執(zhí)照編號
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藥品經(jīng)營許可證號
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經(jīng)營形式
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法定代表人
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主要負(fù)責(zé)人
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執(zhí)業(yè)地址
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聯(lián)系人
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聯(lián)系電話
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單位開戶銀行及帳號
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經(jīng)營范圍
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中藥????西藥????保健品????化妝品????日用品???
食品????乳制品（含嬰幼兒配方奶粉）???
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人員構(gòu)成
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藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)
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其中：駐店藥師/駐店執(zhí)業(yè)藥師數(shù)：
高級職稱?????中級職稱?????初級職稱????
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營業(yè)人員數(shù)
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其他人員數(shù)
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合??????計
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申請內(nèi)容
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申請承諾
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本單位自愿申請承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)，并嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，對所提交資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，如有提供虛假不實資料，本單位將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟等方面的后果及責(zé)任。
本單位已認(rèn)真閱讀《省本級基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入經(jīng)辦流程》，承諾在申請納入?yún)f(xié)議管理的過程中嚴(yán)格遵守《省本級基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入經(jīng)辦流程》的各項要求。
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????????????????????????????????（申請單位印章）
????法人代表簽字：
?????????????????????????????年???月??日
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附件5
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定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌樣式（銅質(zhì)）和制作標(biāo)準(zhǔn)
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????1.標(biāo)牌規(guī)格為600mm（長）×400mm（寬），表面為弧形，中間厚40mm，兩邊厚20mm，材質(zhì)為黃銅板，厚度為0.7 mm，表面拋光處理。
2.???????????為中國社會保險標(biāo)志，大紅色，橢圓形，按該標(biāo)志制作標(biāo)準(zhǔn)縮放。
3.“省本級基本醫(yī)療保險”為方正大標(biāo)宋簡體，黑色，規(guī)格為42 mm（寬）×47 mm（高）。
4.“定點醫(yī)療機構(gòu)”為方正大標(biāo)宋簡體，黑色，規(guī)格為70 mm（寬）×75 mm高。
5.“四川省醫(yī)療保險管理局”為方正大標(biāo)宋簡體，黑色，規(guī)格為28 mm（寬）×29 mm（高），可根據(jù)字?jǐn)?shù)多少確定字號大小。
6.“xxxxxx”為6位數(shù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)編碼
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?????????????????定點零售藥店標(biāo)牌樣式（銅質(zhì)）和制作標(biāo)準(zhǔn)
?????????1.標(biāo)牌規(guī)格為600mm（長）×400mm（寬），表面為弧形，中間厚40mm，兩邊厚20mm，材質(zhì)為黃銅板，厚度為0.7 mm，表面拋光處理。
??????? 2.?為中國社會保險標(biāo)志，大紅色，橢圓形，按該標(biāo)志制作標(biāo)準(zhǔn)縮放。
??????? 3.“省本級基本醫(yī)療保險”為方正大標(biāo)宋簡體，黑色，規(guī)格為42 mm（寬）×47 mm（高）。
?????? 4.“定點零售藥店”為方正大標(biāo)宋簡體，黑色，規(guī)格為70 mm（寬）×75 mm高。
?????? 5.“四川省醫(yī)療保險管理局”為方正大標(biāo)宋簡體，黑色，規(guī)格為28 mm（寬）×29 mm（高），可根據(jù)字?jǐn)?shù)多少確定字號大小。
?????? 6.“xxxxxx”為6位數(shù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)編碼。
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