有關(guān)單位：
為貫徹落實全市深化醫(yī)改工作總體要求，進一步發(fā)揮人力社保部門職能作用，配合有關(guān)部門做好定點服務(wù)機構(gòu)藥品供應(yīng)保障工作，著力解決“買藥難”、“取藥難”問題，更好地滿足參保人員臨床用藥需求，維護參保人員基本用藥權(quán)益，現(xiàn)就實施有關(guān)措施通知如下：
一、加大醫(yī)保基金支持力度
（一）全力保障醫(yī)保藥品額度。2017協(xié)議年度各級各類定點服務(wù)機構(gòu)因藥品費用（西藥和中成藥）增加，導(dǎo)致實際運行超出醫(yī)?？傤~管理指標的，年終清算時由醫(yī)?；鹑~支付；因藥品費用減少，導(dǎo)致醫(yī)?？傤~管理指標出現(xiàn)結(jié)余的，年終清算時由醫(yī)?；鹑~收回，并根據(jù)患者就醫(yī)流向、藥品費用增長等情況調(diào)整至其他定點服務(wù)機構(gòu)。
（二）據(jù)實結(jié)算支付方式改革醫(yī)保額度。定點服務(wù)機構(gòu)開展按病種付費、按人頭付費的，參保人員發(fā)生的相關(guān)病種費用、人頭費用，在醫(yī)?？傤~管理指標之外據(jù)實結(jié)算，不納入醫(yī)保管理指標核算范疇。
（三）提前預(yù)付基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保額度?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)因開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)?？傤~管理指標超標的，在2017協(xié)議年度中期，醫(yī)保基金按照超支部分的50%提前預(yù)撥醫(yī)保資金，用以緩解基層墊資壓力。
（四）調(diào)整增加國家談判藥品醫(yī)保額度。2017協(xié)議年度定點服務(wù)機構(gòu)因銷售36種國家談判醫(yī)保藥品，導(dǎo)致實際運行超出醫(yī)?？傤~管理指標的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)超出情況，在年終清算時調(diào)整增加醫(yī)保總額管理指標。
二、深入推進醫(yī)保支付方式改革
（五）扎實推進按病種付費。結(jié)合當(dāng)前改革經(jīng)驗，2018年新增按病種付費病種數(shù)超過50種，實行按病種付費病種總數(shù)超過150種，并實現(xiàn)對全市二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋。
（六）擴大糖尿病按人頭付費。將糖尿病按人頭付費制度擴大至全市260余家簽約服務(wù)機構(gòu)，糖尿病參保人員與家庭醫(yī)生團隊簽約同時，可簽約入組糖尿病按人頭付費。
（七）開展腎透析、丙型肝炎按人頭付費試點。在天津市第一中心醫(yī)院開展腎透析（腹膜透析）按人頭付費試點；在天津市第三中心醫(yī)院、天津市第二人民醫(yī)院開展丙型肝炎按人頭付費試點。加快推進其他門特病或慢性病按人頭付費試點工作。
三、積極發(fā)揮定點零售藥店在藥品供應(yīng)保障方面作用
（八）支持醫(yī)療機構(gòu)處方外流。升級改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，支持定點醫(yī)療機構(gòu)將電子處方上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，支持醫(yī)院處方外流，保障參保人員多渠道購藥需求。
（九）規(guī)范處方外配服務(wù)。參保人員可憑加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)專用章的紙質(zhì)處方到定點零售藥店購藥。定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師核對紙質(zhì)處方和電子處方后，可提供配藥服務(wù)，發(fā)生的門診藥品費用，醫(yī)保按規(guī)定報銷。
（十）打造100家醫(yī)保誠信藥店。協(xié)同市場監(jiān)管部門，逐步將100家A級“放心藥店”，打造成為醫(yī)保誠信藥店，實行藥品實庫管理和電子監(jiān)管碼掃碼銷售，并在重點部位安裝視頻攝像頭。達到上述標準的，在2018協(xié)議年度醫(yī)保預(yù)算分配時，額外給予50萬元醫(yī)保額度支持。
四、有效引導(dǎo)參保人員基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥
（十一）實施簽約報銷優(yōu)惠政策。參保人員在簽約服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)，醫(yī)保報銷比例提高5個百分點，最高支付限額提高200元，并給予40元簽約服務(wù)費保障，鼓勵簽約居民與家庭醫(yī)生團隊主動簽約，并在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
（十二）擴大基層醫(yī)保藥品報銷范圍。將基層醫(yī)療機構(gòu)藥品報銷范圍擴大到本市醫(yī)保藥品目錄中所有品規(guī)，保證參保人員基層醫(yī)療機構(gòu)藥品報銷范圍與二、三級醫(yī)院一致?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)能力，為參保人員提供基本用藥服務(wù)。
（十三）落實長期處方醫(yī)保報銷政策?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生按照《處方管理辦法》和病情需要為簽約居民開具長期處方，醫(yī)保按規(guī)定報銷，保障參保人員長期用藥需求。
五、加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用
（十四）完善處方信息提示功能。加快完善參保人員歷史處方信息提示功能，并逐步嵌入提前開藥提醒、特殊情況用藥申請、重復(fù)開藥警示等功能，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止參保人員重復(fù)開藥、惡意取藥現(xiàn)象。
（十五）全面拓展“金醫(yī)寶”手機APP。將“金醫(yī)寶”手機APP，向全市各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)推廣，實現(xiàn)在線預(yù)約掛號、診間結(jié)算、報告查詢等功能，減少參保人員排隊等候時間，便捷就醫(yī)診療。
六、全面加強醫(yī)療保險監(jiān)督監(jiān)管
（十六）創(chuàng)新醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督手段。完善醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)、鎖定、查處違法違規(guī)行為。加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”在醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督中作用，在重點部位安裝視頻攝像頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像同步監(jiān)管。配合市場監(jiān)管部門探索建立藥品追溯體系，利用大數(shù)據(jù)對醫(yī)保藥品銷售實行全程監(jiān)管。
（十七）開展典型案件專項執(zhí)法監(jiān)督。重點查處虛假就醫(yī)、虛假申報費用、以物串藥、斂存社?？账⑻赚F(xiàn)、重復(fù)開藥等現(xiàn)象，查實查處一批欺詐騙保典型案例，向相關(guān)行政主管部門及社會通報，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（十八）實行門特醫(yī)保藥品拆零銷售。配合相關(guān)部門在部分三級醫(yī)院，試點開展糖尿病等重點門診特殊病種藥品拆零銷售工作，先期以醫(yī)院銷量排名靠前的口服藥品作為首批啟動藥品。運行平穩(wěn)后，逐步擴大拆零醫(yī)院和藥品種類。
（十九）建立查處和防范醫(yī)保欺詐工作聯(lián)席會議制度。探索建立由多部門組成的查處和防范醫(yī)保欺詐工作聯(lián)席會議制度，強化部門協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，建立醫(yī)保監(jiān)督監(jiān)管新的工作機制，共同維護醫(yī)療保險基金安全。
2018年1月17日