第一章總 則
第一條?為建立健全多層次醫(yī)療保障制度，提高居民患重病、大病保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》（皖政辦〔2015〕55號）和《六安市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系實施意見》（六政〔2016〕30號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條?城鄉(xiāng)居民大病保險遵循以下原則：
（一）以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免參保居民因病致貧、因病返貧。
（二）市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一制度。本市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。
（三）政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
（四）穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風(fēng)險的機制，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
第三條?各級人力資源社會保障部門是城鄉(xiāng)居民大病保險的主管部門，負責城鄉(xiāng)居民大病保險的政策制定和組織實施工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
第二章 籌資機制
第四條專項籌集。2017年，本市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為每人25元。今后根據(jù)省籌資政策執(zhí)行，實行動態(tài)調(diào)整。
第五條?資金安排。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。
第三章 保障內(nèi)容
第六條?保障對象。城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為參加本市居民基本醫(yī)療保險的人員（含新生兒）。
第七條?保障標準:
參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員患大病發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，一個年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準的部分，由大病保險按規(guī)定報銷。
城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為2萬元。參保人一個年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準以上部分，分段按比例報銷：5萬元（含）以下的，報銷50%，5至10萬元（含）報銷60%，10萬元以上至20萬元（含）報銷70%，20萬元以上報銷80%。
第八條?保障范圍。居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性（特殊）病和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用；《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》（2010版，以下簡稱《藥品目錄》）外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內(nèi)實行贈藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈藥方案規(guī)定的應(yīng)由個人自費購買藥品費用為合規(guī)費用的上限。
第九條?不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用的情形：
(一)居民基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費用；
（二）居民基本醫(yī)療保險起付線以下個人自付部分；
（三）應(yīng)當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫(yī)療費用；
（四）因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費用(國家規(guī)定的疾病和費用除外)；
（五）未經(jīng)批準同意在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（六）各類器官、組織移植的器官源或組織源；
（七）《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用；
（八）各種未經(jīng)國家批準、準入的藥品費用和住院期間在院外購買藥品費用；
（九）經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)確認屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用；
（十）統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費用。
第四章 經(jīng)辦管理
第十條?承辦方式。原則上通過公開招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，根據(jù)市政府確定的承辦機構(gòu)產(chǎn)生辦法，選定商業(yè)保險機構(gòu)。
第十一條?自愿參加投標的商業(yè)保險公司應(yīng)具備下列條件：
(一)符合《中華人民共和國政府采購法》第二十二條規(guī)定的條件；
（二）符合中國保險監(jiān)督管理委員會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；
（三）注冊資本不低于人民幣20億元；
（四）具有經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會批準的提供人身、健康保險業(yè)務(wù)的法定保險執(zhí)業(yè)資格。在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽和健全的財務(wù)會計制度；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；
（五）具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠提供及時結(jié)算服務(wù)；
（六）具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力及承辦大病保險業(yè)務(wù)所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；
（七）商業(yè)保險公司在六安市區(qū)設(shè)有分公司或中心支公司，各縣（區(qū)）設(shè)有保障大病保險工作正常開展的分支機構(gòu)或駐點人員；
（八）商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與六安市大病保險業(yè)務(wù)，承諾對大病保險超支風(fēng)險提供連帶賠償責任擔保，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；
（九）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算；
（十）其他應(yīng)當具備的條件。
第十二條?合同管理。市人力資源社會保障部門與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確大病保險的保費標準、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理、盈虧率等內(nèi)容。合同期限一般為３年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。
商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例在保險合同中載明。
第五章 結(jié)算方式
第十三條商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)之間實現(xiàn)互聯(lián)互通，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算。
第十四條?參保城鄉(xiāng)居民在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險報銷范圍的醫(yī)療費用，直接劃卡結(jié)算。
參保城鄉(xiāng)居民在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的大病保險報銷范圍的醫(yī)療費用，由參保居民到承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
第十五條?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每年3月31日、8月31日前分兩批向商業(yè)保險機構(gòu)支付城鄉(xiāng)居民大病保險保費。
第十六條商業(yè)保險機構(gòu)在合同約定的期限內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付理賠款。
第六章 監(jiān)督管理
第十七條人力資源社會保障部門建立以服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，監(jiān)督商業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)依法及時、合理支付城鄉(xiāng)居民大病保險費，維護參保人員的信息安全。
第十八條財政部門將城鄉(xiāng)居民大病保險資金收支納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險資金撥付流程，明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法。
第十九條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)準確及時向商業(yè)保險機構(gòu)提供參保大病人員信息和報銷數(shù)據(jù)信息，為大病保險理賠服務(wù)提供便利條件，配合商業(yè)保險機構(gòu)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理,管控不合理醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第二十條商業(yè)保險機構(gòu)的大病保險保費應(yīng)實行專賬管理，單獨核算，確保資金安全。要建立具備信息采集、查詢、結(jié)算支付、統(tǒng)計分析等功能的大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。
第二十一條?醫(yī)療機構(gòu)要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立和完善結(jié)算服務(wù)流程，完善內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，提高服務(wù)質(zhì)量。
第七章附則
第二十二條城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準、保障水平，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門根據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定和我市經(jīng)濟社會發(fā)展、城鄉(xiāng)居民收入、基金運行情況等作相應(yīng)調(diào)整。
第二十三條本辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局負責解釋。
第二十四條?本辦法自2017年1月1日起施行。