各相關(guān)特藥生產(chǎn)企業(yè)：
根據(jù)《關(guān)于啟用江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄代碼（2017年版）有關(guān)事項(xiàng)的通知》（贛人社發(fā)【2017】56號(hào)）規(guī)定，我省共有27種乙類藥品納入特藥管理范圍，執(zhí)行統(tǒng)一的國(guó)家或江西省談判確定的結(jié)算價(jià)格。國(guó)家和江西省未談判確定醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的特藥，執(zhí)行全國(guó)最低價(jià)。27種特藥中，曲妥珠單抗等20種特藥為國(guó)家醫(yī)保談判品種，現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算價(jià)格執(zhí)行到2019年12月31日，培美曲塞等7種特藥為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和江西省醫(yī)保談判品種，現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算價(jià)格執(zhí)行到2017年12月31日，為做好培美曲塞等7種特藥結(jié)算價(jià)格的有效銜接，現(xiàn)就2018年度江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)格申報(bào)有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、申報(bào)對(duì)象
培美曲塞等七種特藥品種（見(jiàn)附件1）生產(chǎn)企業(yè)。
二、申報(bào)資料
1.資質(zhì)材料：藥監(jiān)主管部門(mén)批準(zhǔn)的藥品批文、生產(chǎn)許可證書(shū)、經(jīng)營(yíng)許可證書(shū)、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)、進(jìn)口注冊(cè)證書(shū)（醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書(shū)）等（原件及復(fù)印件）。
2.企業(yè)法人身份證（復(fù)印件加蓋單位公章）；
3.聯(lián)系人身份證（復(fù)印件加蓋單位公章）；
4.價(jià)格執(zhí)行情況，包括其他省市醫(yī)保談判價(jià)、掛網(wǎng)價(jià)、中標(biāo)采購(gòu)價(jià)等（加蓋單位公章）；
5.《全國(guó)最低價(jià)承諾書(shū)》（附件二，加蓋單位公章）。
三、申報(bào)時(shí)間
申報(bào)受理時(shí)間統(tǒng)一截止到2017年12月20日。
四、申報(bào)方式
請(qǐng)將申報(bào)資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交到江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)二處305辦公室。
五、聯(lián)系方式
聯(lián) 系 人：張曉鋒
聯(lián)系電話：0791-86658523??13970937190
單位地址：南昌市中山西路58號(hào)
江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心
2017年12月7日
附件一
申報(bào)2018年度醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的特藥品種
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特藥品種
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劑型
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適應(yīng)癥
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培美曲塞
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注射劑
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限局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌；惡性胸膜間皮瘤
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口服常釋劑型
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限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌
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吉非替尼
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口服常釋劑型
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限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌
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雷替曲塞
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注射劑
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限晚期結(jié)直腸癌患者
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伊馬替尼
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口服常釋劑型
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限有慢性髓性白血病診斷并有費(fèi)城染色體陽(yáng)性的檢驗(yàn)證據(jù)；胃腸間質(zhì)瘤
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尼洛替尼
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口服常釋劑型
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限對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細(xì)胞白血病患者；新診斷的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血病患者。
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達(dá)沙替尼
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口服常釋劑型
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限對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細(xì)胞白血病患者
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附件二
全國(guó)最低價(jià)承諾書(shū)
江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：
根據(jù)《關(guān)于培美曲塞等七種特殊藥品申報(bào)2018年江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)的通知》要求，特向貴中心申請(qǐng)將我公司生產(chǎn)的____________（藥品通用名）_________（藥品商品名），納入貴省2018年度醫(yī)保特藥管理，現(xiàn)就2018年度的江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)格做如下承諾：
一、我公司承諾提供的所有申報(bào)資料均真實(shí)有效。
二、我公司明確____________（藥品通用名）_________（藥品商品名）________（藥品規(guī)格/包裝）的2018年度江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)為_(kāi)______，且承諾該價(jià)格為全國(guó)最低價(jià)。
三、如我公司生產(chǎn)的____________（藥品通用名）_________（藥品商品名）________（藥品規(guī)格/包裝）價(jià)格在2018年度出現(xiàn)新的最低價(jià)，我公司將在執(zhí)行新的最低價(jià)1個(gè)月內(nèi)主動(dòng)告知江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心，并協(xié)助江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心及時(shí)調(diào)整江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)格。
四、我公司明確____________（藥品通用名）_________（藥品商品名）________（藥品規(guī)格/包裝）的慈善援助/無(wú)償贈(zèng)藥模式為_(kāi)_______________。如我公司取消慈善援助/無(wú)償贈(zèng)藥,按援助/贈(zèng)藥比例相應(yīng)降低江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)。
五、如我公司違反上述承諾內(nèi)容，我公司愿意承擔(dān)由此造成的所有損失及承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并退出江西市場(chǎng)。
承諾企業(yè)（公章）
2017年??月??日