各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：
??? 《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。
清遠(yuǎn)市人民政府辦公室
2018年1月17日
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算
實(shí)施辦法的通知
第一章?總??則
第一條 為切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2011〕63號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）、《人力資源和社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）及《關(guān)于明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)撥付問(wèn)題的通知》(粵財(cái)社〔2014〕444號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市按病種分值結(jié)算試運(yùn)行情況，制定本辦法。
第二條 本辦法遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，在醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，實(shí)行總額控制、病種賦值、分月預(yù)付、年度結(jié)算的支付方式。
第三條 本辦法適用于清遠(yuǎn)市轄區(qū)內(nèi)各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)按病種分值結(jié)算工作的管理。
第二章?基金付費(fèi)總額的確定
第四條 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年可用付費(fèi)總額分別確定，確定方式如下：
當(dāng)年可用付費(fèi)總額=當(dāng)年統(tǒng)籌基金征收總額（不含當(dāng)年一次性躉繳收入）-當(dāng)年征收總額2%的結(jié)余金-普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用-大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金-門(mén)診特定病種費(fèi)用-異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的費(fèi)用-零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。
我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用當(dāng)年結(jié)余納入當(dāng)年可用付費(fèi)總額進(jìn)行分配。
第五條 當(dāng)年付費(fèi)總額應(yīng)不低于上年度實(shí)際付費(fèi)總額的110%，當(dāng)年可用付費(fèi)總額不足時(shí)，首先從當(dāng)年結(jié)余基金中列支，仍不足時(shí)從歷年結(jié)余基金中列支；付費(fèi)總額大于當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌應(yīng)支付總額時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌應(yīng)支付總額的105%結(jié)算，但結(jié)算額不得超過(guò)付費(fèi)總額，超出部分留作當(dāng)期結(jié)余。??
第六條 各集團(tuán)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)年付費(fèi)總額分別確定。確定方式如下：
各集團(tuán)付費(fèi)總額比例=各集團(tuán)近三年統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額÷全市近三年統(tǒng)籌基金應(yīng)付總額×100%
各集團(tuán)付費(fèi)總額=全市當(dāng)年付費(fèi)總額×各集團(tuán)基金付費(fèi)總額比例
各集團(tuán)每年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額增長(zhǎng)超過(guò)10%的部分不納入付費(fèi)總額計(jì)算基數(shù)范圍。
第三章?病種分值的確定
第七條 病種分值作為結(jié)算支付的權(quán)重參數(shù)，按各病種醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)的分值，綜合體現(xiàn)其醫(yī)療耗費(fèi)成本的高低。
第八條 根據(jù)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際發(fā)生病案資料，以病案首頁(yè)第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼及治療方式為基礎(chǔ)，按國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10編碼亞目（小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)）進(jìn)行分類(lèi)匯總，刪除5例及以下非常見(jiàn)病種的數(shù)據(jù)后，結(jié)合治療方式篩選出常見(jiàn)病種。
第九條 根據(jù)確定的常見(jiàn)病種實(shí)際住院次均費(fèi)用的總和除以常見(jiàn)病種的病種數(shù)后，按比例縮小100倍，確定病種固定參數(shù)。
第十條 每個(gè)常見(jiàn)病種近三年病例的住院費(fèi)用，剔除各病種費(fèi)用最高的2.5%及最低的2.5%的病例后，取剩余病例的次均費(fèi)用作為該病種的住院次均費(fèi)用基準(zhǔn)值，對(duì)同亞目疾病、費(fèi)用相近的病種進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后，除以病種固定參數(shù)得出“初步病種分值”。
第十一條 “初步病種分值”在征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)后，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)進(jìn)行糾編，確定病種分值。
第十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)組織醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家對(duì)現(xiàn)行病種分值進(jìn)行糾編及調(diào)整。
第十三條 確定的病種分值上報(bào)市人力資源社會(huì)保障局批準(zhǔn)后公布并執(zhí)行。
第四章?醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)的確定
第十四條 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，將全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三個(gè)集團(tuán)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為第1集團(tuán)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為第2集團(tuán)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為第3集團(tuán)。
第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)發(fā)生變化的，于下一年度調(diào)整其所屬集團(tuán)。
第五章?醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的確定
第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)根據(jù)前三年住院次均費(fèi)用計(jì)算確定，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月底前確定并公布當(dāng)年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。
第十七條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)確定方式如下：
（一）各集團(tuán)住院次均費(fèi)用=本集團(tuán)住院總費(fèi)用÷本集團(tuán)住院總?cè)舜危?
（二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用÷本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜危?
（三）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用÷所屬集團(tuán)住院次均費(fèi)用（精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位，采取四舍五入）；
（四）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)上限均為1.00，第一集團(tuán)的下限為0.93，第2集團(tuán)、第3集團(tuán)的下限均為0.90。
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)5%的，超出部分不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算范圍。
（六）新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)固定為所在集團(tuán)的系數(shù)下限，2個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)保持不變。
（七）不按病種分值結(jié)算的住院費(fèi)用不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算范圍。
第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處集團(tuán)變更時(shí)，按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處集團(tuán)不變的，當(dāng)年醫(yī)院系數(shù)不低于上年。
第六章?病種分?jǐn)?shù)的確定
第十九條 病種分?jǐn)?shù)按照病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院系數(shù)綜合確定。病種分類(lèi)編碼或診治代碼與分值庫(kù)無(wú)法對(duì)應(yīng)的，按非常見(jiàn)病種計(jì)算病種分?jǐn)?shù)。
常見(jiàn)病種分?jǐn)?shù)=病種分值×醫(yī)院系數(shù)
非常見(jiàn)病種分?jǐn)?shù)=當(dāng)次住院總費(fèi)用÷所在集團(tuán)上年度病種分?jǐn)?shù)單價(jià)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分?jǐn)?shù)之和
全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)=全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)之和
第二十條 本地住院零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用按非常見(jiàn)病種折算為病種分?jǐn)?shù)后，納入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)進(jìn)行結(jié)算。
第二十一條 參保人當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用除以所在集團(tuán)上年度病種分?jǐn)?shù)單價(jià)后，高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2.5倍的，高出部份分?jǐn)?shù)納入該病種加分結(jié)算。參保人當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用除以所在集團(tuán)上年度病種分?jǐn)?shù)單價(jià)后，低于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)40%以下的，按非常見(jiàn)病種計(jì)算病種分?jǐn)?shù)。
第七章?其他結(jié)算方式病種
第二十二條 按床日、項(xiàng)目、單病種定額、日間手術(shù)等付費(fèi)方式的病種，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況擬定付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)市人力資源社會(huì)保障局批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。結(jié)算金額從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處集團(tuán)付費(fèi)總額中優(yōu)先支付。
第二十三條 部分精神疾病住院費(fèi)用，實(shí)行按床日結(jié)算，具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日140元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日160元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日180元。
床日數(shù)=出院時(shí)間－入院時(shí)間
床日結(jié)算金額=總床日數(shù)×對(duì)應(yīng)等級(jí)床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日結(jié)算總額不得超過(guò)其按床日結(jié)算病種統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額的105%。按床日結(jié)算的精神疾病住院費(fèi)用不納入次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、重復(fù)住院率、跨縣（市）住院率考核范圍。
第八章?月度預(yù)付
第二十四條 全市每月基金付費(fèi)總額為全市上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際支付醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的月平均值。
第二十五條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付方式：
月度預(yù)付根據(jù)當(dāng)期各集團(tuán)基金付費(fèi)總額及病種分?jǐn)?shù)總和進(jìn)行。
各集團(tuán)當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)單價(jià)=(當(dāng)期基金付費(fèi)總額+當(dāng)期補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額+當(dāng)期參保人支付總額）÷當(dāng)期本集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付額=（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)×所在集團(tuán)當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)單價(jià)-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月參保人支付總額）×90%
第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月20日前將上月月度預(yù)付額給付各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)期基金及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況，可適當(dāng)調(diào)整月度預(yù)付額。
第九章?年度結(jié)算
第二十八條 年度結(jié)算根據(jù)當(dāng)年付費(fèi)總額和病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行，結(jié)算方式如下：
各集團(tuán)病種分?jǐn)?shù)單價(jià)=（本集團(tuán)當(dāng)年付費(fèi)總額+本集團(tuán)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額+本集團(tuán)參保人支付總額）÷本集團(tuán)分?jǐn)?shù)總和
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算總額=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)×所處集團(tuán)病種分?jǐn)?shù)單價(jià)-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人支付總額
醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算金額=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算總額+大病單議結(jié)算金額+精神病床日結(jié)算金額－當(dāng)年已預(yù)付總額-綜合扣分×所在集團(tuán)當(dāng)年病種分?jǐn)?shù)單價(jià)-審核扣減的金額
第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年統(tǒng)籌基金償付總額不能大于其全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額的105%，超出部分不予支付。
第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年2月底前將上年度結(jié)算方案上報(bào)至市人力資源社會(huì)保障局，市人力資源社會(huì)保障局于3月底前批復(fù)執(zhí)行。
第三十一條 對(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu),市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年3月底前按上年度統(tǒng)籌基金結(jié)算總額支付一個(gè)月周轉(zhuǎn)金，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在當(dāng)年12月底前返還。新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)從次年起支付周轉(zhuǎn)金。
周轉(zhuǎn)金=醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度統(tǒng)籌基金結(jié)算總額÷12
第十章?管理與監(jiān)督
第三十二條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算辦法的工作要求，遵守國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）及診治編碼規(guī)則對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)編碼。
第三十三條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳參保人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，并在病人出院后7天內(nèi)上傳該參保人的病案首頁(yè)信息。
第三十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，并實(shí)行病案定期評(píng)審制度。
第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、高套分值等違規(guī)行為的，本次住院不計(jì)算病種分?jǐn)?shù)，并按該次住院上傳病種分?jǐn)?shù)的2-5倍予以扣分；違反行政法規(guī)的，按規(guī)定移交相關(guān)行政部門(mén)處理；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法部門(mén)追究相應(yīng)法律責(zé)任。
第三十六條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)，需由患者或其家屬簽字同意。
第三十七條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行清遠(yuǎn)市就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。
第三十八條 建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，對(duì)違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第三十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度
設(shè)定七項(xiàng)考核指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用低于400萬(wàn)元的不參加指標(biāo)考核。
（一）總費(fèi)用年增長(zhǎng)率。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種的住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率應(yīng)控制在10%以?xún)?nèi)，住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率超過(guò)12%的，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減?？己朔绞饺缦拢?
當(dāng)年住院總費(fèi)用基數(shù)=上年住院總費(fèi)用-上年增長(zhǎng)超標(biāo)部分
住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率=當(dāng)年住院總費(fèi)用÷當(dāng)年住院總費(fèi)用基數(shù)×100%－100%
醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用增長(zhǎng)超出扣分=當(dāng)年住院總費(fèi)用×（住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率－12%）÷所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)
以下情況由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市人力資源社會(huì)保障局批準(zhǔn)后，兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不考核住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率：
1.經(jīng)衛(wèi)計(jì)部門(mén)批準(zhǔn)增加床位數(shù)≥30%且醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)配置符合國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定的；
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)變更的；
3.被上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管的；
4.新增的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
不考核住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，期間每年住院總費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)20%的不納入住院總費(fèi)用基數(shù)計(jì)算范圍。
實(shí)施第一年總費(fèi)用基數(shù)按前三年住院總費(fèi)用進(jìn)行確定。
（二）次均費(fèi)用增長(zhǎng)率。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種的住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)為≤5%，住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率＞5%的，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減?？己朔绞饺缦拢?
住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率=當(dāng)年住院次均費(fèi)用÷上年度住院次均費(fèi)用×100%－100%
住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超出扣分=（住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率－5%）×當(dāng)年住院總費(fèi)用÷所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)5%的，超出部分不納入次均費(fèi)用基數(shù)計(jì)算。新增或等級(jí)變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以上年度同級(jí)別且同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用作為考核基數(shù)。
（三）重復(fù)住院率。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種的年度重復(fù)住院率控制指標(biāo)為≤20%，重復(fù)住院率＞20%的，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減?？己朔绞饺缦拢?
重復(fù)住院人次=住院總?cè)舜?住院總?cè)藬?shù)
重復(fù)住院率=重復(fù)住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%
重復(fù)住院率超出扣分=（重復(fù)住院率-20%）×醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年病種總分?jǐn)?shù)
（四）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率。
參保人市內(nèi)住院大型設(shè)備（CT、MRI、大型X光機(jī)）檢查陽(yáng)性率控制指標(biāo)為≥70%（本考核項(xiàng)目數(shù)據(jù)由衛(wèi)計(jì)部門(mén)提供），各險(xiǎn)種大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率＜70%的，在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減。考核方式如下：
大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出費(fèi)用=（70%-當(dāng)年大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率）×當(dāng)年大型設(shè)備檢查總費(fèi)用
大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出扣分=大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出費(fèi)用÷所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)
（五）跨縣（市）住院率。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨縣（市）住院率（以下簡(jiǎn)稱(chēng)跨區(qū)域住院率）的控制指標(biāo)為≤15%，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種跨區(qū)域住院率＞15%的，在當(dāng)年年度結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減。考核方式如下：
跨區(qū)域住院人次=住院總?cè)舜危鶎俚貐⒈Ｈ俗≡喝舜?
跨區(qū)域住院率=跨區(qū)域住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%
跨區(qū)域住院率超出扣分=（跨區(qū)域住院率－15%）×醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年病種總分?jǐn)?shù)
清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市中醫(yī)院、清遠(yuǎn)市婦幼保健院、清遠(yuǎn)市第三人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市慢性病防治醫(yī)院和連州市人民醫(yī)院、連州市中醫(yī)院、連州市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、連州市慢性病防治院不參與此項(xiàng)考核。
（六）“三大目錄”外費(fèi)用比例。
對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度“三大目錄”外費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例實(shí)行控制，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8%，超出部分費(fèi)用折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減?？己朔绞饺缦拢?
超出費(fèi)用總額=（年度“三大目錄”外費(fèi)用總額÷年度住院總費(fèi)用-對(duì)應(yīng)控制比例）×年度住院總費(fèi)用
超出費(fèi)用扣分=當(dāng)年超出費(fèi)用總額÷上年度病種分值單價(jià)
（七）非常見(jiàn)病種病例比例。
分險(xiǎn)種對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年非常見(jiàn)病種病案數(shù)量（含按非常見(jiàn)病種核算的病案，不含按床日結(jié)算及大病單議病案）實(shí)行控制，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年非常見(jiàn)病種病案數(shù)量比例控制指標(biāo)為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤7%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤5%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤3%，超出控制部分折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減。考核方式如下：
非常見(jiàn)病種比例=非常見(jiàn)病案數(shù)量÷納入分值結(jié)算病案數(shù)量×100%
非常見(jiàn)病種比例超標(biāo)扣分=（非常見(jiàn)病種比例－對(duì)應(yīng)控制指標(biāo)）×醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年病種總分?jǐn)?shù)
第四十條 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制
對(duì)同時(shí)具備以下兩個(gè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)：
1)0%<當(dāng)年住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率≤9%；
2)次均費(fèi)用增長(zhǎng)率≤5%。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)金額在各集團(tuán)當(dāng)年年度結(jié)算后剩余的基金付費(fèi)總額中進(jìn)行支付。具體計(jì)算方式如下：
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制成效金額=（9%-當(dāng)年住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率）×當(dāng)年納入分值結(jié)算住院總費(fèi)用
集團(tuán)費(fèi)用控制成效總額=本集團(tuán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制成效金額之和
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)占比=各醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制成效金額÷所在集團(tuán)費(fèi)用控制成效總額
集團(tuán)費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)總額=集團(tuán)基金付費(fèi)額-實(shí)際年度結(jié)算總額
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)金額=本集團(tuán)費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)總額×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)占比
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)金額上限為：三級(jí)500萬(wàn)元，二級(jí)300萬(wàn)元，一級(jí)100萬(wàn)元。
第四十一條 大病單議制度
單次住院醫(yī)療費(fèi)用三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18萬(wàn)元及以上、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10萬(wàn)元及以上的病案作為大病病例進(jìn)行單議，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家評(píng)審。評(píng)審合格的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；評(píng)審不合格的，按當(dāng)次住院總費(fèi)用的50%結(jié)算；結(jié)算金額從所屬集團(tuán)基金付費(fèi)總額中優(yōu)先支付。
大病單議病例結(jié)算金額=住院總費(fèi)用×對(duì)應(yīng)結(jié)算比例-統(tǒng)籌基金已支付金額-補(bǔ)充（大病）醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額-參保人支付總額
第十一章??附??則
第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金付費(fèi)總額控制預(yù)算方案、年度結(jié)算方案由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定，報(bào)市人力資源社會(huì)保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行，并及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
第四十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對(duì)病種分值結(jié)算運(yùn)行情況定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)公布，內(nèi)容包含控制總額、病種分值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、分?jǐn)?shù)單價(jià)、次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用等信息。
第四十四條 本辦法實(shí)施過(guò)程中,根據(jù)實(shí)際運(yùn)行和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革需要等情況，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生局可對(duì)相關(guān)條款作適當(dāng)調(diào)整。
第四十五條 本辦法用于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，不影響參保人享受相關(guān)待遇。
第四十六條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十七條 本辦法從2018年1月1日起執(zhí)行，有效期五年。原《印發(fā)〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2014〕198號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算醫(yī)院系數(shù)確定辦法〉（試行）、〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算病種分值確定辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2015〕33號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步完善我市病種分值結(jié)算辦法有關(guān)問(wèn)題的通知》（清人社〔2016〕98號(hào)）同時(shí)廢止。