省本級各參保單位：
根據(jù)四川省人力資源和社會保障廳《關(guān)于省本級執(zhí)行36種國家談判藥品和<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）>有關(guān)問題的通知》（川人社辦〔2017〕958號）精神（以下簡稱《通知》），為確保省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效能，現(xiàn)就經(jīng)辦管理工作通知如下。
一、36種國家談判藥品實行分類管理
（一）省本級單行支付藥品納入“五定”管理
按照《通知》精神，將36種國家談判藥品中重組人凝血因子Ⅶa等20個藥品納入《省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單行支付藥品目錄》（見附件1）實行“五定”管理，即：定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實名制管理。
1.認(rèn)定管理
（1)?認(rèn)定機(jī)構(gòu):省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定工作應(yīng)由省醫(yī)保局結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置、醫(yī)師資質(zhì)、數(shù)量、兼顧醫(yī)療質(zhì)量、方便治療原則綜合確定該類藥品的認(rèn)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實施。認(rèn)定機(jī)構(gòu)名單如下。
四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院、成都市第一人民醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院、成都市婦女兒童中心醫(yī)院、中國人民解放軍空軍第452醫(yī)院、成都市第七人民醫(yī)院
（2）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):臨床專家根據(jù)藥品的適用范圍制定《省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。（見附件2）
（3）認(rèn)定資料:由認(rèn)定機(jī)構(gòu)具有資質(zhì)的認(rèn)定醫(yī)師出具近3個月以內(nèi)的門診病情診斷證明書（原件蓋章）、就醫(yī)資料、相關(guān)檢查報告、建議治療方案。認(rèn)定機(jī)構(gòu)須將認(rèn)定資料歸檔備查并及時上傳省醫(yī)保局。參保人員認(rèn)定的所有檢查檢驗資料，原則上應(yīng)為認(rèn)定機(jī)構(gòu)本院出具。以下情況的處理：
一是省本級認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的檢查檢驗報告，受理申請的認(rèn)定機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床實際進(jìn)行互認(rèn)。
二是省本級三級甲等非認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的組織病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或骨髓檢查報告，認(rèn)定機(jī)構(gòu)可以在進(jìn)行綜合評估后予以采用。
三是申請辦理單行支付藥品病種和用藥認(rèn)定時，參保人員出具2018年1月1日之前的具有國家資質(zhì)的第三方檢驗機(jī)構(gòu)的基因檢測特殊檢查報告，認(rèn)定機(jī)構(gòu)可以根據(jù)臨床實際予以采用。對2018年1月1日之后，所需的基因檢測特殊檢查報告，必須是省本級認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的，受理申請的認(rèn)定機(jī)構(gòu)可以根據(jù)臨床實際予以采用。
四是對因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風(fēng)險，不能取得原發(fā)灶活檢組織，但取得了非原發(fā)灶穿刺的病理學(xué)檢查報告，且需該項檢查報告作為認(rèn)定依據(jù)的，須認(rèn)定機(jī)構(gòu)兩名認(rèn)定醫(yī)師在病情診斷證明上署名認(rèn)定。
（4）認(rèn)定周期:原則上從認(rèn)定通過開始之日起計算，12個月為一個認(rèn)定周期，參保人員6個月內(nèi)只能選擇一家認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，6個月內(nèi)不得再以相同病種向其他認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請。認(rèn)定后超過6個月未進(jìn)行治療或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到6個月以上的，須重新申請認(rèn)定。
2.治療管理
（1）治療機(jī)構(gòu):省本級經(jīng)過認(rèn)定并實名制管理的參保人員使用單行支付藥物治療時，原則上由認(rèn)定機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實施。治療機(jī)構(gòu)名單如下。
四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院、成都市第一人民醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院、成都市婦女兒童中心醫(yī)院、中國人民解放軍空軍第452醫(yī)院、成都市第七人民醫(yī)院
（2）治療方案:參保人員申請一個病種認(rèn)定時，且通過認(rèn)定的病種只能選擇該病種對應(yīng)的一種藥品納入省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷。治療機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的病種和建議治療方案，合理制定出具體的實施治療方案，并將其治療方案、用藥處方等信息上傳至省醫(yī)保局備案。
（3）療效評估:治療機(jī)構(gòu)的治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療周期和參保人員病情，定期進(jìn)行藥物療效評估，出具評估報告，及時根據(jù)評估結(jié)論調(diào)整用藥方案，并將藥物療效評估等相關(guān)信息按治療評估周期上傳至省醫(yī)保局，紙質(zhì)資料歸檔備查。
3.責(zé)任醫(yī)師管理:?以省醫(yī)保局向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布的名單為準(zhǔn)（附件3）。
4.供藥機(jī)構(gòu)管理:單行支付藥品中注射用重組人凝血因子Ⅶa、康柏西普、雷珠單抗3個藥品由治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障，其余17個藥品由供藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障。
5.實名制管理
申請單行支付藥品的參保人員實行實名制管理。認(rèn)定機(jī)構(gòu)在對參保人員進(jìn)行病種和用藥認(rèn)定時，將對參保人員醫(yī)保卡編碼、個人照片、姓名、性別、單位編碼、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認(rèn)定信息等情況進(jìn)行采集，并上傳省醫(yī)保局備案。如遇參保人員個人信息變更，認(rèn)定機(jī)構(gòu)及時上傳省醫(yī)保局。
（二）16種藥品納入乙類藥品管理
36種談判藥品中重組人尿激酶原等16種藥品（見附件4）按省本級醫(yī)療保險現(xiàn)行乙類藥品規(guī)定管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人首先自付10%。
1.治療管理:治療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理制定治療方案，用藥應(yīng)進(jìn)行合理性審核。
2.供藥機(jī)構(gòu):該類藥品由治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障。
3.實名制管理:省醫(yī)保局對使用該類藥品的參保人員采用“置標(biāo)”的方式進(jìn)行實名制管理。
（三）費用結(jié)算
1.單行支付藥品：屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分由供藥機(jī)構(gòu)與省醫(yī)保局進(jìn)行結(jié)算；參保人員個人負(fù)擔(dān)的費用由個人與供藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
2.納入乙類管理藥品:該類藥品按照省本級醫(yī)療保險對乙類藥品的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行費用結(jié)算。屬于醫(yī)療保險支付的部分由治療機(jī)構(gòu)和省醫(yī)保局進(jìn)行結(jié)算，參保人員個人負(fù)擔(dān)部分由個人與治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
（四）補(bǔ)報辦法
1.單行支付藥品:在?2017年9月1日至2017年12月1日，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付條件的該類藥品費用，經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，持購藥發(fā)票、病種認(rèn)定表等相關(guān)資料到省醫(yī)保局申請報銷，省醫(yī)保局嚴(yán)格按照國家談判價格和省本級醫(yī)療保險政策規(guī)定進(jìn)行審核報銷。
2.?納入乙類管理藥品:在2017年9月1日至2017年12月1日，參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付條件的該類藥品，持購藥發(fā)票、用藥處方、費用清單、病歷等相關(guān)資料到省醫(yī)保局申請報銷，省醫(yī)保局嚴(yán)格按照國家談判價格和省本級醫(yī)療保險規(guī)定的政策進(jìn)行審核報銷。
（五）封頂線累計
36種國家談判藥品以2017年9月1日費用發(fā)生時間開始計算，納入本年度封頂線的累計。
二、2017年版《國家藥品目錄》中部分高值藥品實行事前審核管理
將2017年版《國家藥品目錄》中7種高值藥品，根據(jù)臨床專家制定的病種及用藥事前審核標(biāo)準(zhǔn)，在治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實名制登記和事前審核后納入乙類藥品管理。
（一）實名制管理:參保人員使用該類藥品應(yīng)選擇一家治療機(jī)構(gòu)建立實名制檔案。治療機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行病種及用藥的事前審核時，將對參保人員醫(yī)保卡編碼、個人照片、姓名、性別、單位編碼、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認(rèn)定信息等情況等進(jìn)行采集，并上傳省醫(yī)保局備案。如遇參保人員個人信息變更，治療機(jī)構(gòu)及時上傳省醫(yī)保局。
（二）事前審核:參保人員使用該類藥品應(yīng)在建立實名制檔案的治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種及用藥的事前審核。
1.事前審核標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床專家制定的《省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分高值藥品病種及用藥事前審核標(biāo)準(zhǔn)》。（見附件5）
2.事前審核資料：治療機(jī)構(gòu)具有資質(zhì)的治療醫(yī)師出具近3個月以內(nèi)的門診病情診斷證明書（原件蓋章）、就醫(yī)資料、相關(guān)檢查報告，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)將事前審核結(jié)果及時上傳省醫(yī)保局。
3.事前審核周期：從事前審核通過之日起開始計算，12個月為一個審核周期。原則上參保人員6個月內(nèi)只能選擇一家治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行事前審核。審核通過后超過6個月未治療、中斷治療達(dá)到6個月以上的或需換藥品的，需重新進(jìn)行病種及用藥事前審核。
（三）治療管理:參保人員在事前審核通過后應(yīng)在治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，參保人員申請一個病種治療時，只能選擇該病種對應(yīng)的一種藥品納入省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付。治療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理制定治療方案，用藥應(yīng)進(jìn)行合理性審核，治療機(jī)構(gòu)的治療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥品治療評估周期和參保人員病情，定期進(jìn)行藥品療效評估，出具評估報告，及時根據(jù)評估結(jié)論調(diào)整用藥方案，并將藥物療效評估等相關(guān)信息按治療評估周期歸檔備查。
（四）治療機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師:參照省本級基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單行支付藥品的治療機(jī)構(gòu)和治療醫(yī)師名單執(zhí)行。
（五）供藥機(jī)構(gòu):該類藥品由治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障。
（六）費用結(jié)算:該類藥品按照省本級基本醫(yī)療保險乙類藥品的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行費用結(jié)算。參保人員個人負(fù)擔(dān)部分由個人與治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保支付部分由治療機(jī)構(gòu)和省醫(yī)保局進(jìn)行結(jié)算。
三、過渡銜接
四川省2017版藥品目錄發(fā)布前，康柏西普注射液相關(guān)政策暫按川人社辦發(fā)〔2014〕227號和川人社辦發(fā)〔2016〕151號文件規(guī)定執(zhí)行；伊馬替尼、達(dá)沙替尼相關(guān)政策暫按川人社辦發(fā)〔2015〕4號和川人社辦發(fā)〔2017〕72號規(guī)定執(zhí)行。
四、工作要求
（一）提高認(rèn)識。36種國家談判藥品的執(zhí)行是切實保障參保人員臨床用藥需求和減輕重特大疾病患者醫(yī)療費用支出的重要舉措。請各參保單位高度重視，提高認(rèn)識，嚴(yán)格按照通知要求抓好貫徹落實。
（二）加強(qiáng)管理。要求參保人員嚴(yán)格遵照相關(guān)文件要求，如實申報，不得弄虛作假。參保人員以欺詐、偽造材料或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，醫(yī)保局將追回騙取的醫(yī)療保險基金，并按照《社會保險法》規(guī)定進(jìn)行處理。
（三）做好宣傳。各參保單位要認(rèn)真做好宣傳解釋工作，將文件規(guī)定要求傳達(dá)到每一位參保職工，正確引導(dǎo)他們合理用藥、安全用藥,確保本單位參保人員醫(yī)保待遇享受。
《通知》附件請在人力資源和社會保障廳官網(wǎng)（網(wǎng)址：www.sc.hrss.gov.cn）公告公示欄下載。
附件:1.省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單行支付藥品目錄
2.省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
3.省本級醫(yī)療保險單行支付藥品責(zé)任醫(yī)師名單
4.16種納入乙類管理的藥品目錄
5.省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分高值藥品病種及用藥事前審核標(biāo)準(zhǔn)
四川省醫(yī)療保險管理局
2017年11月27日