各市人力資源和社會(huì)保障局，嘉興市社會(huì)保障事務(wù)局，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（浙政辦發(fā)〔2017〕54號(hào)）要求，全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，根據(jù)《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知》（浙人社發(fā)〔2016〕97號(hào)）和浙江省人力資源和社會(huì)保障廳等六部門《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕108號(hào)）等文件精神，現(xiàn)將《浙江省省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作方案（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
浙江省人力資源和社會(huì)保障廳
2017年12月1日
浙江省省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
按病種付費(fèi)工作方案（試行）
為貫徹落實(shí)《浙江省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（浙政辦發(fā)〔2017〕54號(hào)）要求，全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，確保年底前完成實(shí)施按病種付費(fèi)病種數(shù)量不少于100個(gè)的目標(biāo)任務(wù)，根據(jù)《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知》（浙人社發(fā)〔2016〕97號(hào)）和浙江省人力資源和社會(huì)保障廳等六部門《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕108號(hào)）等文件精神，制定本工作方案。
一、病種選擇和標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)臨床路徑和診療規(guī)范明確、并發(fā)癥和合并癥相對(duì)較少、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全等原則進(jìn)行篩選，確定將老年性白內(nèi)障等107個(gè)病種（以下簡(jiǎn)稱試點(diǎn)病種）及主手術(shù)/操作納入省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)范圍，試點(diǎn)病種支付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)（附件2）。
省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)試行情況對(duì)試點(diǎn)病種及相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)做適當(dāng)調(diào)整，并報(bào)省人力社保行政部門備案。
二、適用對(duì)象
浙江省省級(jí)及杭州市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生試點(diǎn)病種的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，適用本方案，實(shí)行按病種付費(fèi)。
第一批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為杭州市主城區(qū)三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（附件1）。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)試行情況擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。
三、按病種付費(fèi)范圍
試點(diǎn)病種付費(fèi)范圍包含參保人員住院期間發(fā)生的與疾病診斷和治療相關(guān)全部醫(yī)療費(fèi)用，即參保人員入院至接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用，也包含治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、原有其他疾病必要的檢查治療以及在同一次住院期內(nèi)以該病種為主手術(shù)操作同時(shí)附加實(shí)施其他手術(shù)操作的費(fèi)用。
參保人員自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房等，其床位費(fèi)超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分以及手術(shù)中確需使用的CQ、CG類植入性材料費(fèi)用，不計(jì)入按病種付費(fèi)范圍，按原付費(fèi)方式單獨(dú)結(jié)算。除此之外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向參保人員另收其他醫(yī)療費(fèi)用。
四、結(jié)算辦法
1.試點(diǎn)病種進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（包含個(gè)人自費(fèi)、自付、自理等），按該參保人員實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人現(xiàn)金支付的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按原程序直接向參保人員收取。
2.醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)將主診斷、主手術(shù)/操作名稱（編碼）等符合實(shí)行按病種付費(fèi)規(guī)則的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員相關(guān)費(fèi)用納入按病種付費(fèi)范圍。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合按病種付費(fèi)的相關(guān)信息反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)行按病種付費(fèi)的病種費(fèi)用按以下算法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算：
醫(yī)?；鹬Ц督痤~=（該病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)+該病種住院“CQ、CG類植入性材料”費(fèi)用+超標(biāo)床位費(fèi)用）-參保人員已支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)病種實(shí)際發(fā)生的單例醫(yī)療費(fèi)高于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60%（含）以上的，均按上述算法結(jié)算。單例醫(yī)療費(fèi)在病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60%以下的，該病例按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。
4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算時(shí)，按病種結(jié)算費(fèi)用先按項(xiàng)目付費(fèi)方式撥付，年終按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按原流程對(duì)按病種結(jié)算費(fèi)用審核產(chǎn)生的扣款在年底清算時(shí)一并沖還。
5.按病種結(jié)算的費(fèi)用暫不納入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算范圍。
6.按病種付費(fèi)病例的一次住院過程的全部醫(yī)療費(fèi)（包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保人員一次性結(jié)算，不得向參保人員另行收取其他藥品、醫(yī)用材料和診療費(fèi)用；不得將住院手術(shù)前診療規(guī)范所要求的必要檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費(fèi)；不得通過門診或其他途徑另外收取醫(yī)療費(fèi)用；不得采用讓參保人員外購藥品、醫(yī)用材料等方式分解收費(fèi)；不得減少實(shí)際需要的診療和出院帶藥等。
7.由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，或讓不符合出院指征的參保人員出院（參保人員主動(dòng)要求出院的除外），引起病情復(fù)發(fā)，在出院后15天內(nèi)因同一疾病或相關(guān)并發(fā)癥再次住院治療的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，再次住院治療費(fèi)用不予支付。
五、退出機(jī)制
參保人員出現(xiàn)在同一次住院治療過程中，需要實(shí)施試點(diǎn)病種中兩個(gè)及以上病種主手術(shù)/操作,或因合并癥、并發(fā)癥、參保人員病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等情況的，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說明，申請(qǐng)退出按病種付費(fèi)，仍按醫(yī)保原付費(fèi)方式結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核，各病種退出率原則上暫控制在15%以內(nèi)。
六、按病種付費(fèi)管理
按病種付費(fèi)實(shí)行協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)補(bǔ)充協(xié)議，明確病種付費(fèi)適用范圍、就醫(yī)管理、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、違約責(zé)任等內(nèi)容，并對(duì)按病種付費(fèi)費(fèi)用開展有針對(duì)性的審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期公布各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病種總費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用占比情況。
各市可根據(jù)本方案參照?qǐng)?zhí)行，同一病種、相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得超過本方案標(biāo)準(zhǔn)；尚未出臺(tái)工作方案和測(cè)算結(jié)果的，可直接按省定病種范圍，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際調(diào)整，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般不得高于本方案標(biāo)準(zhǔn)的85%執(zhí)行。
本方案自公布之日起施行。
附件：1.試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
2.按病種付費(fèi)病種及支付標(biāo)準(zhǔn)
附件1
試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院
浙江省人民醫(yī)院
浙江醫(yī)院
浙江省腫瘤醫(yī)院
浙江省省立同德醫(yī)院
浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院）
浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（浙江省新華醫(yī)院）
浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（浙江省中山醫(yī)院）
解放軍第一一七醫(yī)院
武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)
杭州市第一人民醫(yī)院
杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院
杭州市第三人民醫(yī)院
杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院
杭州市西溪醫(yī)院
杭州市中醫(yī)院