各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu):
《云浮市職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》業(yè)經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。
云浮市人民政府辦公室
2017?年10?月16?日
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云浮市職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法
第一章??總 則
第一條??為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，加強和規(guī)范職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理，保障部分患慢性病參保人的基本醫(yī)療需求，減輕參保人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱的門診特定病種，是指診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用高，經(jīng)本辦法確定，在門診治療的費用可以由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”）按規(guī)定支付的疾病。
第三條??參加我市職工基本醫(yī)療保險，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，并符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件人員（個體工商戶和靈活就業(yè)人員連續(xù)參保6個月后，從參保繳費的第7個月起納入范圍，以下簡稱“參保人”），可申請享受門診特定病種待遇。
第二章??門診特定病種及待遇申請
第四條??下列疾病及其治療項目納入我市職工基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍：
1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；
2.高血壓；
3.癲癇；
4.白內(nèi)障（手術(shù)）；
5.泌尿系結(jié)石（體外碎石）；
6.帕金森?。?
7.慢性心功能不全；
8.糖尿病；
9.腦血管疾?。X栓塞、腦出血、腦梗塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血）；
10.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
11.肺結(jié)核；
12.冠心??；
13.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動期）；
14.肝硬化（失代償期）；
15.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；
16.珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；
17.再生障礙性貧血；
18.血友??；
19.造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）；
20.器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）；
21.惡性腫瘤；
22.慢性腎功能不全（尿毒癥期）；
23.艾滋??；
24.精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致的精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病。
第五條??參保人患門診特定病種，需享受門診特定病種待遇的，可持本人身份證或社?？ā⒍壖耙陨隙c醫(yī)療機構(gòu)（不含港澳臺地區(qū)）的疾病診斷證明（精神疾病需要精神病?？漆t(yī)院的診斷證明），到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。參保人可在市內(nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并可同時選擇2家市外定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診特定病種就醫(yī)機構(gòu)。對申請材料齊全，經(jīng)核實符合所申請門診特定病種的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)自接收材料之日起10個工作日內(nèi)給參保人辦理登記備案。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)為申請人的疾病診斷結(jié)果可疑的，可以要求申請人到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查，并以復(fù)查結(jié)果作為參保人申請相應(yīng)特定病種門診基本醫(yī)療保險待遇的依據(jù)。
第六條??參保人從登記備案日期的次日起享受門診特定病種待遇。參保人在市內(nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)和選定的2家市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的，按規(guī)定的比例和額度報銷。
第七條??參保人需變更特定病種門診就醫(yī)機構(gòu)的，可由本人或其近親屬攜帶參保人身份證（近親屬代辦的須同時提供代辦人身份證或社?？ǖ认嚓P(guān)證明）到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，自變更的次月1日起生效。
第八條??社會保險經(jīng)辦機構(gòu)須定期或不定期要求參保人提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查檢驗報告單等相關(guān)就醫(yī)資料進行復(fù)核。復(fù)核結(jié)果仍符合所申請病種的，按有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行；復(fù)核結(jié)果不符合所申請病種的，則停止享受門診特定病種待遇。
第三章??門診特定病種待遇支付
第九條??統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費用，按照《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》、《云浮市基本醫(yī)療保險門診特定病種診療范圍》以及國家、省和市職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條??參保人在我市公立醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的門診特定病種診查費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，再按規(guī)定的比例和額度報銷。
第十一條??參保人治療用藥和診療項目必須與申請的門診特定病種相符合，非對應(yīng)門診特定病種的治療用藥和診療項目所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十二條??統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費用不設(shè)起付線，在規(guī)定限額內(nèi)的報銷費用一并計算在該社保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)。
第十三條??根據(jù)門診特定病種需求特點，門診特定病種符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)(各病種的限額標(biāo)準(zhǔn)見附表)：器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、艾滋病按85%支付，精神分裂癥等6種重性精神疾病按同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例報銷，其他門診特定病種按65%支付。
第十四條??從享受待遇之日起，參保人可在市內(nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)和選定的2家市外定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)治療門診特定病種的醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)治療門診特定病種的醫(yī)療費用，由參保人先墊付，一個社保年度內(nèi)的門診特定病種醫(yī)療費用，于該社保年度結(jié)束后三個月前（即9月30日前），持有效原始發(fā)票、疾病診斷證明書、費用明細(xì)清單、本人身份證、銀行卡賬號（或已激活社保賬戶的社?？ǎ┑絽⒈５厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)申報報銷，必要時需提供處方及檢查檢驗報告單。逾期不辦理報銷的，視作自動放棄門診特定病種待遇。
第十五條??參保人享受門診特定病種待遇當(dāng)年度不足12個月的，按剩余月份計算本年度門診特定病種待遇實際限額（公式見附表）。初次享受門診特定病種待遇當(dāng)月不足一個月的按一個月計算在剩余月份內(nèi)。
第十六條??參保人患兩種及以上門診特定病種的，不同病種產(chǎn)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用分別按相應(yīng)支付比例報銷，年度最高支付限額以限額標(biāo)準(zhǔn)高的一種疾病確定。
第十七條??參保人在享受門診特定病種待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受門診特定病種待遇（精神疾病除外）。
第四章??監(jiān)督管理
第十八條??從事門診特定病種認(rèn)定工作的定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須堅持標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診斷，認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)。醫(yī)務(wù)人員有弄虛作假等行為的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險基金，并由市人力資源和社會保障行政主管部門停止該醫(yī)務(wù)人員的門診特定病種認(rèn)定及治療資格。
第十九條??參保人員偽造、變造或涂改體檢（診斷）證明、處方、單據(jù)等有關(guān)醫(yī)療資料，或者利用其他手段騙取門診特定病種待遇的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
第二十條??縣級以上人力資源和社會保障行政主管部門及其社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險制度的情況進行檢查，查閱定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療處方、診療報告單、費用收據(jù)等與醫(yī)療保險有關(guān)的資料。
對享受門診特定病種待遇人員的管理和服務(wù)情況，納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核內(nèi)容?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的，按有關(guān)規(guī)定進行處理。
第五章??附則
第二十一條??本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期5年，國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。《關(guān)于印發(fā)云浮市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理試行辦法的通知》（云府辦〔2010〕75號）同時廢止。本市此前制定的職工基本醫(yī)療保險門診特定病種有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。